心内病例讨论(1).pptxVIP

一例不稳定型心绞痛病例讨论   病例摘要 基本信息：苏XX，男，72岁，172cm 70kg 体重指数23.7 体表面积 1.8288m2； 主诉：平走200m后即出现胸部疼痛，心悸，气促，休息10余分钟后症状缓解。 现病史：患者10年来常活动后出现胸部疼痛，表现为爬3楼、疾走后出现心前区压榨样疼痛，放射至双侧肩背部疼痛，伴心悸、气促，严重时出汗，持续约3-5分钟，口服复方丹参滴丸，休息后渐缓解，无头晕、头痛、无视物模糊 、视物旋转、黑曚、晕厥等情况。近2月来上述症状加重，平均走约200m即出现胸痛、心悸、气促，自服“硝酸甘油片、银杏叶片、阿托伐他汀钙片、复方丹参滴丸”，休息10余分钟后缓解。现为进一步治疗，遂至我院就诊，以“冠心病，不稳定型心绞痛”收住我院心内科（ 2017.10.31 ）。 病例摘要 既往病史：否认“高血压、糖尿病”史。9年前“左肩、左腕外伤骨折”史。 既往用药史：硝酸甘油、复方丹参滴丸、银杏叶片、阿托伐他汀钙片 家族史：否认家族遗传史 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：青霉素过敏 病例摘要 查体：入院体检：T 36.3℃，P 82次/分，R 20次/分，Bp 130/70mmHg； 患者一般情况可，神清，对答切题，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2=A2，心浊音界无明显扩大，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢胫前轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 ECG：窦性心律，HR82bpm。 病例摘要 辅助检查（2017.11. 1） ： 入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-V6ST段明显压低，HR：81bpm。 心脏彩超：左房扩大，左室壁增厚，主动脉瓣退行性改变，三尖瓣轻度返流，RVSP：42mmHg，EF：0.77。颈部血管B超：颈动脉粥样硬化。 DR:1、慢性支气管炎、肺气肿X线征像。2、主动脉型心影改变，主动脉弓钙化。 血压变化 mmhg 体温变化 ℃ 病例摘要 血生化、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌损伤标记物无异常，血液分析无异常： WBC 5.00*109/L，RBC 4.79*1012/L， HGB 156g/L，NEUT% 50.8% AST 22U/L， ALT 21U/L ，TBIL 16.2umol/LD，BIL 7.0umol/L CHOL 3.00mmol/L，TG 0.89mmol/L，HDL_C 1.02mmol/L，LDL_C 1.69mmol/L CK-MB 1.00ng/ml，MYO 50.40ng/mL， aTnI 0.030ng/mL GLU 4.9mmol/L， Cr 70umol/L，UA 402umol/L 定性术前四项：HBsAb (＋) HBeAb (＋) 入院诊断 冠心病，不稳定型心绞痛 主要治疗药物 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 减轻症状、 改善缺血 美托洛尔缓释片23.75mg qm 预防心肌梗死、 改善预后 培哚普利片250mg qm 抗血小板 阿司匹林肠溶片100mg qd 氯吡格雷片75mg qd 降血脂 阿托伐他汀钙片 10mg qn 改善微循环 血栓通针+5%G.S. 250ml450mg ivgtt 40～60 gtt/min qd 丹参多酚酸盐+5%G.S. 250ml 200mg ivgtt 40～60 gtt/min qd 胃粘膜保护剂 复方谷氨酰胺颗粒 0.67g tid 抑酸剂 泮托拉唑胶囊 40mg qm 抗过敏 氯雷他定片 10mg qn 外用止痒 氧化锌软膏 外用 治疗过程 Ｄ1：给予改善微循环、抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝等对症治疗。 Ｄ2：考虑患者长期服用抗血小板药物（ DAPT：阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板），为降低胃肠道出血，老年患者等高危因素应采取预防措施，预防性使用质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂。 D3：患者今日行CAG和PCI，操作成功，安全返回病房。患者未诉胸闷、胸痛等不适，查体BP120/74mmHg，一般可 ，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音，HR65bpm，律齐，A2〉P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。术口敷料干燥无渗血，末梢循环好，活动好。行CAG示LAD支闭塞PCI术成功，由于患者为冠脉病变严重，围手术期有发生心衰、支