遵义工伤职工延长停工留薪期鉴定.DOCVIP

遵义市工伤职工延长停工留薪期鉴定 （首次）申请表 被鉴定人姓名 性别 出生年月 贴像片 身份证号码 原受伤时间 年 月 日 用人单位名称 被鉴定人联系电话 手 机 用人单位经办人姓名 联系电话 用人单位通讯地址 ： 邮政编码 工和 伤伤 事情 故简 经介 过 伤者于 年 月 日因工受伤，工伤认定受伤部位为： 。经 医院诊断为： 。 鉴定 事项 伤者首次停工留薪期为 个月，即 年 月 日至 年 月 日止。现伤者于 年 月 日到 医院检查目前伤情为： 特申请延长停工留薪期鉴定。 （1）用人单位申请鉴定的由经办人签字： 年 月 日 （2）工伤职工自行申请的由本人签字： 年 月 日 （3）其他代为申请的由授权代理人签字： 年 月 日 用 人 单 位 意 见 单位盖章： 年 月 日 （注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写） 医 疗 专 家 组 鉴 定 意 见 劳动能力鉴定专家签字： （1） （2） （3） 年 月 日 医组 疗负 鉴责 定人 专意 家见 鉴定专家组负责人签字： 年 月 日 备注 申请时须提供发生工伤时以及现在医院相关检查治疗资料（含疾病诊断证明书、出院记录、手术记录、特殊检查报告单等）有效复印件各一套； 有效身份证复印件一份； 工伤认定决定书复印件一份；； 按黔价费[2008]203号文件交纳鉴定费。 本表一式一份 咨询电话：085123129900（注：此页为背面，以上内容由鉴定机构组织填写）