课件：利尿剂和心力衰竭.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 总结 目前为止，没有大型临床试验的循证医学证据表明容量过多心衰病人的最佳治疗策略和方案。 根据目前的一些资料，现在推荐按如下方案进行处理，没有效果则应采用血液透析。 心力衰竭一般治疗 改善生活方式 饮食宜低脂、低盐 每日称体重以早期发现液体潴留 动态运动（如步行） 避免作用力的等长运动 心力衰竭患者治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF≤40%） 去除或缓解基本病因和诱因 判断液体潴留情况 有 无 利尿剂 ACEⅠ/ARB β-阻滞剂 地高辛 醛固酮拮抗剂 (Ⅰ～Ⅳ） （Ⅱ～Ⅲ） （Ⅱ～Ⅳ） （Ⅳ,MI） （Ⅳ） 利尿剂是首要的基础用药 2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用 利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效“生物学治疗”的基础 在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物 谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 袢利尿剂是心衰的一线药物 因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。 噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。 噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。 利尿剂的选择 轻度液体潴留 而肾功能正常 伴有高血压者 明显液体潴留 伴有肾功能受损 噻嗪类 （100mg达最大效应） 襻利尿剂 （剂量与效应呈线形关系） 利尿剂的开始和维持治疗 门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。 利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。 利尿剂的应用 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整， 如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。 利尿剂的使用剂量 药物 起始每日剂量 最大每日剂量 髓袢利尿剂 布美他尼 0.5～1.0mg qd或bid 10mg 呋塞米 20～40mg qd或bid 600mg 托塞米 10～20mg qd 200mg 噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 250～500mg qd 或bid 1000mg 氯噻酮 12.5～25mg，qd 100mg 氢氯噻嗪 25mg，qd or bid 200mg 吲哒帕胺 2.5mg，1次 5mg 美托拉宗 2.5mg，1次 20mg 分次给药VS连续静脉给药 有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药， 结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的 Scand J Clin Lab Invest. 1997 ;57(4):361-7 分次给药VS连续静脉给药 另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）的疗效和副作用， 结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好， 而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起5例听力的丧失（5/20） 认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，副作用小。 J Am Coll Cardiol. 1996 ；28(2):376-82 分次给药VS连续静脉给药 Pivac N 等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明， 在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更好。 Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(3):121-8. 长期维持, 监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。 在长