课件：关节置换术后的防栓与治凝.ppt

1998年，由北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院第一附属医院联合开展的骨科大手术（以髋、膝关节置换为主）VTE流行病学和预防多中心研究发现，中国人骨科大手术后VTE发生率高、与欧美等国家发病率相近 。北京大学人民医院1999年、广州医学院第一附属医院余楠生教授2005年以及邱贵兴院士在2006年所做的研究也一致表明，骨科大手术后深静脉血栓的发生率与欧美国家接近。在研究中发现，与未进行预防相比，低分子肝素组患者尽管仍会发生深静脉血栓（DVT），但其发生率已显著低于前者。 * * Collins et al performed a meta-analysis of clinical trials that evaluated the effect of UFH on asymptomatic and symptomatic VTE in patients undergoing general, orthopaedic, or urological surgery. They showed that UFH compared with placebo (or no heparin) significantly reduced any DVT by 68% and fatal PE by 64%. This provides good evidence for asymptomatic DVT being a suitable surrogate for more severe fatal PE rates. Reference Collins R et al. N Engl J Med 1988;318:1162–73 拜瑞妥的适应证是用于行择期行髋膝关节置换手术的成年患者，已预防静脉血栓形成（VTE）； 拜瑞妥的给药方案是： 10mg，每日一次，如伤口已止血，应于手术后6-10小时首次用药； 疗程：全髋关节置换术为35天；全膝关节置换术为14天。 拜瑞妥的上市，意味着一种新型抗凝药物的问世。因为拜瑞妥是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂。 * 皮下注射：先经静脉以250IU/kg给一负荷量，或直接静脉注射5 000IU，然后皮下注射，17 500IU（或250IU/kg），每12小时一次，根据APTT调整用量。LMWH抗凝效果用抗Xa水平评估，使其在0.5～1.5U/ml之间。肝素诱导血小板减少症HIT * 同时抑制维生素K依赖的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，如大量饮酒可降低warfarin的抗凝作用 * 对侧枝循环建立不佳者，可采用静脉放置支架的方法。 * 这是一项关节手术后迟发症状性DVT的前瞻性研究,共入组了4840例患者，所有患者均接受低分子肝素预防约10天 研究结果显示： 骨科大手术患者术后平均症状性DVT的发生率为2.1%； 而术后VTE的平均发生时间：TKR后平均发生时间为6-30天，平均17天；而THR后平均症状性DVT发生时间为3-150天，平均27天；髋部骨折内固定术后为36天 * 2009《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》同样指出： 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。 与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。 DVT预防时限，最少10天，最长至35天 众多指南的推荐说明髋关节置换患者出院后需继续使用抗凝药物以预防VTE已成为多国共识，同时也反映了THR后VTE预防至35天的重要性。 * 低分子肝素 独立使用： 不同LMWH的疗效没有明显差别, 。 中危：LMWH≤3400U，高危：LMWH3400U/天，1/d 治疗开始时间: 对于择期THR/TKR患者，术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。 髋部骨折：无活动性出血证据，即给予短效抗凝剂 THR或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。 利伐沙班片 用于行择期行髋膝关节置换手术的成年患者，预防静脉血栓形成（VTE） 10mg，每日一次，如伤口已止血，应于手术后6-10小时首次用药 疗程：全髋关节置换术35天；全膝关节置换术14天 适应证 给药方案 关于指南的几点说明 不建议单独采用物理预防*或单独使用阿司匹林预防VTE 严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理 药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药 *：只要患者不存在抗凝禁忌证 DVT的治疗 急性期治疗: 目的：预防PE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，降低死亡率和致残率 方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶需手术治疗。