课件：急性肾损伤的现代观点.ppt

* ARB在糖尿病伴高血压和肾病中的应用 * * * * Evolution of clear guidelines with Hb values at or near 11 g/dL reflecting a “watershed” of upper targets in earlier trials and lower targets in more recent trials * * * * * * * Summary Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text. Use this space for overall reminders or special tips linked to the slide or occassion. Simply select this text and replace it with your own reminders. * * * * 修订的RIFLE标准－AKIN（2007） 近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后 为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准 Crit Care 2007； 11：R31 修订的RIFLE标准AKIN（2007） AKI诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退 以Scr绝对值增加≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)或较基线增加50％以上或尿量减少（0.5ml/kg/h×6h） Crit Care 2007；11：R31 RIFLE和AKIN的比较 ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用 两种标准诊断的AKI发生率有1％的差异（AKIN高1％） 但对死亡率的预示作用两者无显著差异 NDT 2008；23：1569 病因复杂 危重AKI需多学科协作 错失最佳干预时机 发病机理未完全阐明 人口老化 各种大手术 糖尿病 高血压 药物造影剂 缺乏早期诊断指标 危重AKI的治疗不规范 对血液净化治疗时机、模式的选择等无统一意见 透析性损伤：技术并发症有益物质缺失、出凝血 * Description of the contents * Description of the contents 背景5： AKI致死率较高的原因 “透析性损伤”-影响AKI修复的医源性因素 血液动力学 优化心功能状况 肾血浆流量 考虑个体危险因素： 降低超滤率 避免低血压 机体内环境 根据“反应性变量” 调整透析方式：液体平衡、小分子物质、中分子物质、其他生理指标（电解质、酸碱） 技术性影响 避免操作失误 熟悉危重病的特殊规律选择时机、方式、剂量、抗凝、置换液配方等 急性心肌梗死由于早期诊断标志物的发现，使得50年来死亡率下降率近50％ 目前血肌酐增高仍是临床诊断AKI的主要标准，在血肌酐增高时近50％的肾功能已经受损。 由于缺乏早期预测标志，近50年来AKI的死亡率居高不下。 生物学标志物有助于改善疾病预后 年代 AMI AKI 1960s LDH Scr 1970s CPK, myoglobin Scr 1980s CK-MB Scr 1990s Troponin T Scr 2000s Troponin I Scr 死亡率下降50％ 50年死亡率无变化 因此,寻找新的AKI生物学标志物将对改善AKI预后具有重要意义 10. 治疗剂量 稳定的患者中，采用隔日1次，每次4小时以上，血流量在250ml/min的透析方案是充分的， 对于有高代谢状况的患者，需要增加透析频次以达到水、电解质和酸碱平衡的目的 荟萃分析 JAMA, 2008;299(7):793-805 CRRT用于治疗伴有ARF的危重患者以及血流动力学不稳定的患者，治疗剂量应该达到35ml/kg/h 早期诊断对AKI预后至关重要 Hoste, et al. Crit Care. 2006;10(3): R73 AKI各阶段进入终点事件的相对危险度 AKI进入损伤期(Injury)和衰竭期(Failure)后发展为尿毒症或死亡的危险度分别增加1.4和2.7倍 AKI病程早期具有可逆性，但治疗窗较窄。一旦进入损伤期(Injury)，终点事件发生率超过30％。  AKIN客观分析了肾病危重症的救治实践使“急性肾损伤共识”成为一个国际上能被公认的定义对指导临床规范救治AKI具有划时代意义 1、临床