课件：颅脑损伤后水与电解质紊乱的思考.ppt

病例2 术后给予甘露醇、甘油果糖脱水等对症治疗。 持续低血压，给予小剂量升压药物维持血压，中心静脉压10mmHg。 术后5天起化验血细胞压积57%。 术后7天起化验电解质提示低钠血症，尿量较前明显增加。 24小时尿钠检测提示尿钠明显增高，尿钠60mmol/L。 给予补液、补充高钠盐对症处理，术后3周低钠血症逐步纠正。 诊断为CSWS。 总结 注意：一、有下列证据存在时要高度怀疑CSWS的存在：1.低钠血症伴多尿。2.尿钠升高，尿量增多而尿比重正常。3.低钠血症限水后不能矫正反使病情恶化。4.低钠血症伴有中心静脉压下降。 二、SIADH的诊断标准：1.低血钠135mmol/L。2.低血浆渗透压280mOsm/L。3.高尿钠20mmol/L。4.尿渗透压血浆渗透压。5.水出入量不平衡，出量小于入量。6.无脱水体征，体重增加。 三、确诊的辅助方法有限水实验和血ADH水平检测。有效循环血量减少和显著的负钠平衡是CSWS区别与SIADH的最显著特征。CSWS和SIADH的血电解质检验结果相似，严重时两者均可有意识障碍表现。但两者的治疗原则截然不同，临床工作中若未能对两者作出鉴别，将造成治疗的错误。 四、治疗上，CSWS需补充高渗氯化钠以恢复血容量及维持钠的平衡，另外尚需通过减少尿钠排泄来防止血容量和血钠再度减少，如给予促肾上皮质激素，以增进肾对钠的回吸收。若CSWS出现低钠伴多尿应在补盐后在使用抗利尿激素，而不应相反，以免引起血钠更低。SIADH仅须严格限制入水量即可见效，一般限水2-3天血钠水平可回升至正常。必要时可加用速尿促使体内多余的水分排出。对此类患者单纯补充高氯化钠不能有效纠正低钠血症。 五、对低钠血症，要全面分析其发生原因和病理生理过程，鉴别SIADH和CSWS，明确其病理生理诊断，才能得到正确的治疗，切不可仅仅根据实验室电解质报告的表面现象而草率处理。低钠血症的处理应以神经系统症状为依据而不是以血钠绝对值为依据。只要及时发现、仔细鉴别CSWS和SIADH并采取正确的治疗方法，低钠血症通常能得到良好的纠正。对于高钠、低钠交替的患者要注意监测血钠变化，及时调整输液，避免高钠转变为低钠时还输葡萄糖溶液或低钠转变为高钠时还补浓钠。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 颅脑创伤后的低钠血症?????? ?? ????? 　　　　　　　主讲－王俊平 低钠血症诊断分类 根据血钠浓度分类： 轻度(mild)低钠血症： 130~135mmol/l 中度（moderate）低钠血症 125~129mmol/l 重度（profound）低钠血症 125mmol/l 低钠血症是重型颅脑损伤的常见并发症。约为9.6%。 2014低钠血症治疗指南 依据发生时间分类：急性低钠血症小于48小时 慢性低钠血症大于等于48小时。如果不能分类，则认为系慢性低钠血症，除非有临床或回顾性反证。 为何以48小时界定急、慢性低钠血症？ 当低钠血症快速发生时，脑细胞几乎没有时间适应低渗环境。 大脑通过减少其细胞内渗透活性物质（钾和有机溶质）恢复脑容量，此过程需时24--48小时。 低钠血症是重型颅脑损伤后常见的并发症 --医源性因素 --输入过多无电解质液体 --尿崩症 --脑耗盐综合症（CSWS） --抗利尿激素分泌失调综合症（SIADHS） 脑盐耗综合症（cerebral salt wasting syndrome,CSWS）：手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水钠增多。常常低血钠时伴有尿量增多，钠排泄量增多，循环血容量降低，是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少,渗透压增高,中心静脉压降低伴随体重减轻。Peters等最初报道3例患者,血钠均120?mmol/L,伴有尿钠丢失,对盐替代治疗有效,推测促肾上腺皮质激素分泌异常,是发生尿钠丢失的主要原因。随后,相继有作者报道了第三脑室肿瘤、鞍区肿瘤、颅脑损伤患者存在有血细胞、血浆容量、全血容量减少、低血钠伴体重下降等CSWS的表现。 以低钠血症和脱水为主要特征的综合症，多由下丘脑内分泌功能紊乱所导致的肾脏排钠过多引起。 CSWS的诊断标准（血稀尿浓真脱水） ①有中枢神经系统疾病存在；②低钠血症（130 mmol/L）；③尿钠排出增加(20mmol/L