课件：急性心肌梗塞院前溶栓治疗.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 入院晚的病人 ＩＳＩＳ－２结果示发病７－２４小时溶栓仍能使死亡率下降２２％. １２－２４小时就诊的病人，如果仍有断断续续的缺血性胸痛或持续性胸痛，大面积梗塞和持续明显的ＳＴ段抬高，仍可从溶栓治疗获益。 入院时血压 高血压是脑出血的独立危险因素，大规模试验显示收缩压23.3kpa脑出血的危险性呈增加趋势，对于入院时血压明显增高26.7/16kpa，而其它方面为再灌注治疗的良好适应证者应首选PTCA。 但如果经镇静及降压治疗后,血压迅速下降或正常化,多数临床医生主张予以溶栓治疗。 院前溶栓实施问题 欧美国家多设有由有经验的心血管专科医护人员组成的救护机构, 即流动重症监护病床(MICU)或急诊救护系统(EMS)来完成这一任务。 国内有两种主要形式：一种是由急救中心、急救站组织实施；另一种则可由有条件的综合医院组织院前实施。 溶栓的顾虑 担心出血 这是大多数医师的主要顾虑。重要的是要提醒自己，临床实验的资料已经十分清楚，每治疗１０００个病人，就有２０条生命由于降低了心脏病死亡率而得救，而代价是额外增加了２个能存活的脑卒中，其中只有１例明显致残。 溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险通常发生于治疗的第一天。 预测增加颅内出血危险性因素包括年龄大于７５岁，体重小于７０ｋｇ，收缩期高血压和应用ｔＰＡ。 担心设施 某些小的医疗单位也许不愿意做溶栓治疗，因为担心所需资源不足以及溶栓后病人的不稳定性。但是考虑到溶栓开始时间对死亡率的影响，还是应该积极进行溶栓治疗。 担心发生心律失常 如果一所医院能对病人进行监护，并且能对ＡＭＩ心律失常进行处理（如果不能，它就不应当收治这些病人），它就能进行溶栓治疗。溶栓后心律失常的发病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。 给药 院前溶栓的溶栓方式均采用静脉溶栓，因为静脉溶栓不需特殊的条件和设备，ＡＭＩ一经诊断立即可以用药，争取时间，因此可广泛应用。 凝血监控 没有生化检查的小医院常常提出有关凝血状态的监控问题。假如仅使用链激酶而不用肝素，并不需做凝血检查。在凝血检验有困难的情况下，最好不经静脉注射肝素，而应改为皮下注射，或者根本不用肝素。 院前溶栓方法 鼻导管给氧； 舌下含硝酸甘油，动脉收缩压小于90mmHg或心率小于50次/分或大于100次/分者除外。 充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。 阿斯匹林１６０～３２５ｍｇ嚼服。 描记１２导联心电图。 溶栓的时辰节律 近来有研究表明午前与午后比较 PAI－1的血浓度较高， 也就是说存在高凝和低纤溶状态。这与AMI清晨发生率较高有一定关系。 但是对于溶栓治疗，这是否可以说明下午溶栓应较上午效果更好，还有待于进一步研究. 尿激酶(ＵＫ) 150万-250万U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5－10％葡萄糖液体或生理盐水中，30min内静脉滴入。其中2/3量在前10 min内静滴,余1/3在后20min内静脉滴完。 尿激酶滴完后4h， 开始静脉肝素抗凝,输入速度一般为800-1000U/h, 维持三管法全血凝固时间是正常 2 倍以上, PPT1.5倍以上,持续3－5天。 链激酶(ＳＫ) 目前使用方法多为１５０万单位３０～４５分钟内静脉滴入。 抗凝方法同UK。 组织型纤溶酶原激活剂(tＰＡ) 用rt－PA前先给予肝素5000Ｕ静脉滴注。同时按下述方法应t－PA： ①国际习用加速给药法15mg静脉推注0.75mg/kg（不超过50mg）30min内静脉滴注。随后0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 ②小剂量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分钟内静脉注射, 40mg在30分钟内静脉滴注。 ③小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。 滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时间同ＵＫ。 掌握转运时机 冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后20~30min出现的， 静脉溶栓再灌注可能略迟于20~30min出现. 因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。 对心律失常的认识 荟萃分析结果也表明再灌注后几乎都有室性早搏，83-90%为室性自主节律，23-100%发生室性心动过速，5-20%为心室颤动。 需要医护人员的高度重视和必要药品器械等物质准备，尤其是要充分认识到难治心律失常发生的可能性。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 急性心肌梗塞院前溶栓治疗 中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义 缩短发病至溶栓的时间的必要性 动物实验研究 心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。 结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。