疾病编码与出院诊断填写教案编写 .pptVIP

疾病编码与出院诊断填写;一、ICD-10的基础知识;（一）ICD-10的全称是什么？ ICD-10是疾病和有关健康问题的国 际统计分类第十次修订本的简称。;（二）ICD-10的基本结构及特点;;;;国际疾病分类结构;;261节标题;2046类目标题;9479亚目标题;;疾病分类的使用范围与机构 （1）社区医疗机构、各级医院 （2）CDC与防疫站 （3）公安局 （4）医保部门 ;22214扩展编码;;（四）疾病分类应用范筹;（一）卫生部为什么要统一疾病分类与代码表 ;;;;;二、ICD-10字典库;;4、区域差别;;（3）分类过粗;（二）具体章节编码特点举例;;;;;;;;;;;;;;三、编码存在问题;（一）疾病编码错误;（二）编码人员编码水平参差不齐;;;四、疾病分类与代码表 与临床诊断的区别 ;（一）医师临床诊断名称特点：;（二）分类名称的特点;（三）如何实施疾病分类与代码;;五、出院诊断 与手术及操作的填写; （一） ICD-10编码原则 主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码。 患者一次住院只能有一个主要诊断。 ;（二）主要诊断选择原则及病案首页填写要求 疾病诊断的构成 ：病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每 一个疾病诊断都必须含有这些成份。 多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部 分， 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的 成份描述清楚，否则会直接影响编码的结果。 ; 1、 出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其它诊断（并发症、伴随症）。 ;2、主要诊断选择原则 （1）主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 ;（2）主要诊断一般应该是： 1）对患者健康危害最大 2）消耗医疗资源最多 3）影响住院时间最长; （3）该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状??异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 （4）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 （5）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。; （6）择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应作为主要诊断。 （7）根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。 （8）当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。; （9）除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与有一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。 （10）极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。; （11）当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断；对比的诊断作为其它诊断编码。 （12）当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编 在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。;T81.203 肠穿孔由于内窥镜操作 T81.204 操作中输尿管损伤 T81.205 操作中肠损伤 T81.206 操作中腹壁血管破裂 T81.207 操作中胆管损伤 T81.208 操作中膀胱撕裂 T81.209 操作中肌腱断裂 T81.210 操作中血管损伤 T81.211 操作中神经损伤 T81.212 操作中器官损伤 ; （13）如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。;（14）从留观室入院： 1）留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。