峨眉山行愿慈善行——同行同愿交流互鉴.docVIP

“峨眉山行愿慈善行——同行同愿?交流互鉴” 报名表 (一) 基本资料 编号： 照 片姓 名： 照 片 身份：□出家 □在家 出家众法名: 身份：□比丘 □ 沙弥 □ 比丘尼 □ 沙弥尼 身份证号： 性 别： □男 □女 出生日期：______年____月____日 年 龄： 学 历： 职 业: 宗教信仰：□无　□佛教　□道教　□天主教　□基督教　□回教　□其他　 通讯地址： 电 话： 电子邮箱： 沟通语言： □汉语 □英语 □其它： (二) 身心状况： 1.精神状况: □正常 □自闭 □抑郁 □神经衰弱 □失眠 □狂热症 □精神分裂 是否在服药: □否 □有(请说明何种药物): 2.身体状况： □打鼾 □癫痫 □甲型肝炎 □心脏病 □心律不整 □气喘 □癌症 □高血压□严重坐骨神经痛（腰脊椎间盘易位） □糖尿病 □ 过敏 □开刀 □骨折 □运动伤害 □其他___________ (三) 修持法门： 1.学佛、修行的经历，如有请详细说明： 　　 　　 　　 2.简介自己参加活动的目的： 　　 　　 3.您以前参加过吗？如果没有，您是如何知道这个信息的？ 　　 　　 (四) 紧急联络人： 姓 名：___________________ 与您关系：___________________ 电话号码：___________________ 所在城市：___________________ 免责声明 本人兹声明系自愿参加有峨眉山行愿慈善事业基金会组织的“峨眉山行愿慈善行——同行同愿?交流互鉴”活动,并同意及遵守以下要求： 1. 以上详细填写的数据皆属实。 2. 我同意并遵守法师在活动期间所给予的规定和指导，我会遵照法师的指示。 3. 我同意主办单位拥有权利，排除不守规约的参与者。 4、因不服从管理或独自行动导致的后果自行负责。 5. 主办单位是不必负责因个人的疏忽或违约，所导致的负面结果及后续影响。 6. 活动期间不进行任何未经法师允许的宗教活动，不派发结缘品、宣传品等。 7、我将对自己的身体和心理问题全权负责。 签名:_______________ 日期:_______________