股骨转子间骨折治疗：髓内or髓外.pptVIP

髓内固定 髓内固定是负重分散装置，它提供了三点固定，负重力线更靠近轴线，更短的力臂使内植物的张力性损伤减少 允许股骨近端与转子间骨折嵌插而增加骨折固定后的稳定生可允许早期负重 手术时间更短，术中失血减少 反转子间骨折治疗选用髓内固定有对抗股骨内移的潜在优势 股骨近端髓内钉产品的发展 Gamma钉 PFN PFNA → → 优点： 　　1.由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重。 　　2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点： 　　1.抗旋转能力差。 　　2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 　　3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 　　4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 　　5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大 Gamma钉 PFN 1996年，AO／ASIF对Gamma钉进行改良，推出了股骨近端髓内钉PFN(proximal femoral nail) 。 改良包括：将头颈钉设计为双钉防旋；锁定远端主钉加长防止应力集中；减小直径不必扩髓；髓内钉外翻角6°方便主钉打入；远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。 PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可早期负重。 在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳定性 髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的可屈性，有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率 主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“Z”字效应风险 断裂 切出 “Z”字效应 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉 （PFNA-Proximal femoral nail antirotation) 集髓内固定优点于一身，适用于各种类型股骨转子间骨折，尤其适用于老年骨质疏松患者！ 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 股骨转子间骨折的治疗 髓内or髓外 股骨转子间骨折发生率、病因 美国：250,000 髋部骨折 / 年 90% =65岁； 75% 女性； 50% 股骨转子间骨折 Boyd和Griffin发现，死亡率为股骨颈骨折的两倍。（出血量多，手术大，高能损伤） 年轻患者多为高能损伤 多为高处坠落或交通伤 年轻患者多反斜行骨折或合并转子下骨折，治疗困难 可为潜在损伤，Barquet 等报道15%合并股骨干骨折的转子间骨折初诊时漏诊。 老年患者多因骨质疏松 30岁以后，男女皆开始骨量丢失，0.3% / 年. 女性绝经后5-7年，3% / 年。 股骨转子间解剖特点 转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。 股骨距：由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连 股骨距的存在决定了转子间骨折的稳定性 股骨近端的生物力学 股骨头承受的压应力 大约是体重的2.5倍 张力线 压力线 Ward三角 自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。 Singh 指数 4级以下说明骨质疏松 股骨转子间骨折分型 Evans分型 AO 分型 31-A1.经转子间简单骨折 A1.1沿转子间嵴； A1.2 通过大转子； A1.3延伸至小转子下； 31-A2.经转子间骨折，粉碎型； A2.1转子间一个骨块； A2.2转子间多个骨块； A2.3骨折线延伸至小转子下； 31-A3. 反转子间骨折： A3.1 斜行简单骨折； A3.2横行简单骨折； A3.3粉碎性骨折 稳定 不稳定 这些分类的中心是均以稳