课件：消化系统疾病病人的评估年月护理部护士培训课.ppt

归纳本例病史特点： 老年男性，起病急 主要症状为呕血、黑便 头昏、 四肢无力、心慌、冷汗、恶心，晕厥 脉搏快、血压低 分析本例病史特点： 病人有黑便和呕血，应考虑是消化道出血，病人出现头昏、无力、心慌、冷汗、晕厥，脉搏加快，血压下降，说明发生了失血性休克。接诊护士对病情进行初步判断后，应立即给病人建立静脉通道，同时严密观察生命体征。为进一步查找出血原因，以便更好地实施治疗和护理，还需进一步完成： 询问病人有无胃病、肝病史，平时有无胃痛、反酸、嗳气、胃纳差、厌油等；以往是否有过黑便、呕血，其他部位有无出血等现象；此次发病的原因和可能的诱因是什么，如饮食、用药等情况。 体格检查，除了重点检查腹部，还要注意一般状况及心肺检查。 实验室检查：血常规、大便常规及大便隐血试验、尿常规、肝功能。 其他检查：胃镜、B超等。 进一步收集，获取以下资料 病史： 病人缘于１５年前无明显诱因出现黑便和呕血，经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡并出血”，予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便，量少，对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑（洛赛克）等药口服维持治疗，症状控制良好。此次发病前一周自行停药。平时无明显腹胀、腹痛，也无明显反酸、嗳气及厌油现象，偶尔饥饿时胃部不适。无其他部位出血现象。此次发病前，无特殊用药史，但饮食欠规律，睡眠不好，自觉疲劳。 体格检查： 发育正常，营养中等，体重58kg。神志清楚，表情淡漠，轻度贫血貌。皮肤黏膜无黄染，无出血点及瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌。眼睑无水肿，结膜苍白。牙龈无出血，无红肿溢脓。心肺检查无明显异常。腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉未见曲张。上腹部轻度压痛，莫菲征阴性。余腹部无压痛及反跳痛，未及包块。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。 社会心理状况及日常生活形态： 日常生活尚规律，饮食无偏好，每日4-5餐，每餐2-3两。无烟酒嗜好。睡眠5-6小时/天，睡眠不深。病人小学文化，已退休8年，退休前为机修工人。性格内向，忍耐性好。无医疗费用顾虑，对疾病相关知识知之不多。平时空闲喜欢打牌、聊天。 实验室检查：WBC4.0×109/L,RBC3.4×10１２/L,Hb100g/L,PLT118×10９/L。尿常规正常。大便常规：棕黑色，稀，隐血（＋＋＋）。肝工能和肾功能。三抗：乙肝表面抗体和核心抗体阳性，余为阴性。 心电图检查：窦性心律，大致正常。 胃镜检查：糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡（Ａ２期）。 Ｂ超：肝胆胰脾未见异常。 １３Ｃ呼气试验正常。 二、病情判断 该病人的疾病诊断及其依据以及可能的发病原因是什么？ 　　 　　 　 　　该病人应诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血”，并发失血性休克。 　　出血的原因，可能与停用治疗溃疡的药物、饮食欠规律、睡眠不好等诱因有关。 　　依据： １、病人有十二指肠球部溃疡病史１５年，既往多次发生呕血和黑便。 ２、病人无肝病史，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征，排除肝病引起的消化道出血。 ３、病人入院时，脉搏快，血压低，同时伴有头晕、 无力、心慌、冷汗、晕厥，表明出血量大，导致休克的发生。 ４、结合胃镜等检查，此次出血仍考虑十二指肠球部溃疡引起。 目前病人主要存在哪些护理问题？ 体液不足：与失血过多、液体入量不足有关。 活动无耐力：与出血、贫血所致虚弱有关。 特定知识缺乏：与缺乏指导有关。 三、护理措施 　就病人现存的护理问题，护士应首先采取哪些护理措施？ 　目前病人的首要问题为体液量不足，故围绕液体量不足实施护理： 迅速建立静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血作交叉配型、备血。掌握输液速度，开始扩容阶段输液速度应稍快，必要时给予输血。 实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位或中凹卧位，保持安静。尽量减少搬动，协助病人满足生活需要。 严密监测生命体征，开始每半小时或１小时测血压、脉搏１次，病情稳定后可酌情延长监测时间；注意有无继续出血现象，观察大便量、次数、颜色等。 遵遗嘱，按时给予止血药物等治疗，并观察用药后效果。 做好病人的心理疏导，经常给予病人言语性和非言语性安慰，减轻病人的恐惧，及时清理血迹和呕吐物，避免不良刺激。 四、病情演变与护理 病人入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗？ 　　病人经急诊处理后收入病房。因该病人为消化性溃疡引起的出血，主要给予止血及抗酸药，能够减少胃酸分泌和促进溃疡愈合的药物均可用于出血的治疗。护士应了解常用止血药的特点及使用注意点。 静脉滴注酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸）注射液及口服凝血酶原等止血药。 静脉滴注法莫替丁注射液，此药物为第３代Ｈ２受体拮抗剂，不良反应较轻微，可有轻度消化道症状及头晕、口干等。 口服奥美拉唑胶囊，此药