肝移植术后胆道并发症及其ERCP诊断与治疗.pptVIP

男，47岁，因乙肝后肝硬化，肝功能衰竭行肝移植术，ERCP术前血STB143.6umol/L，DB82.2umol/L, ERCP检查提示胆总管吻合口至肝总管处长约4cm狭窄，狭窄部以上肝内胆管扩张，放置长6cmWallstent 金属支架于狭窄处，引流通畅。 胆管结石、胆泥 EST取石 EST+EPBD取石 EPBD取石 胆道铸型 取石网篮/球囊取出后定期复查，必要时再次治疗 胆道并发症的ERCP治疗 L/O/G/O 肝移植术后胆道并发症的ERCP诊断和治疗 武汉大学中南医院消化内科、消化内镜中心 湖北省肠病临床研究中心 肝移植术重建胆道的方式 外科因素 肝移植术式 原位肝移植：8-20% 背驮式肝移植：8-20% 劈裂式肝移植：20-45% 活体肝移植：20-45% 胆道重建方式 胆管端-端吻合术 胆肠吻合 胆道血供 医生的熟练程度 非外科因素 供肝冷保存损伤 缺血再灌注损伤 取肝时的胆道冲洗 肝动脉血栓形成 慢性排斥反应 巨细胞病毒感染 ABO血型不配等 原发病的复发 术后预防性化疗 肝移植术后胆道并发症的病因 缺血因素在肝移植后胆道并发症的发生中起着关键的作用。除血管的外科性损伤外，由各种原因引起的血管内皮细胞损伤所致的胆管周围微循环障碍是更重要、且更难防治的缺血原因。 肝移植术后常见胆道并发症的类型 发病率及死亡率 发病率：7-35%，多发生在术后3月以内（2/3），90%发生在1年以内 尸体肝移植：17.3% （9-30%） 活体肝移植：28.7% （16.1-33.3%） 死亡率：6-12.5% 常见胆道并发症： 胆道狭窄 胆漏 胆管结石、胆泥及胆道铸型形成 胆系感染 胆道出血 十二指肠乳头括约肌功能不全 胆管离断 胆管消融综合征 发病率：11.7-15.6% 尸体肝移植：7.5% （3-13%） 活体肝移植：15.2% （9.3-27%） 胆道狭窄分类： 吻合口狭窄：0.6-17%，活体肝移植的主要类型 非吻合口狭窄：尸体肝移植的主要类型 混合型 肝移植术后胆道并发症：胆道狭窄 吻合口狭窄按出现的时间分为：早期狭窄（60天以内）、中期狭窄(术后60天至1年）和晚期狭窄三类。 早期狭窄通常与吻合技术、吻合口水肿和炎症有关，对扩 张和临时（3月）支架置入反应良好。 术后一年内发现的吻合口狭窄对3-6个月的支架治疗效果较 好，可能需要长期和反复的内镜治疗，此类狭窄可能在治 疗后数年内复发。 晚期狭窄通常对初次扩张和支架置入的效果尚可但复发率 可高达40%，常需反复扩张和支架治疗。 肝移植术后胆道并发症：胆道狭窄 多发性缺血性非吻合口狭窄虽经复杂、反复的内镜治疗，仍有高达50%患者仍需再次肝移植。 1、赵秋等.内镜逆行胰胆管造影在肝移植后胆系并发症诊断和治疗中的作用.中华器官移植杂志 2004；9：35-37 2、龚彪等.肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗预后评估.中华消化内镜杂志 2007；24：321-323 发病率：10-15% 尸体肝移植：6.8% （0.3-17%） 活体肝移植：17.1% （9.3-23%） 胆漏的分类： 吻合口漏 T管相关的胆漏 T管引出处漏 T管脱落或拔出后 肝断面胆漏 迷走胆管断端胆漏 肝移植术后胆道并发症：胆漏 赵秋等。ERCP对肝移植术后胆漏诊治作用的前瞻性临床观察。中华消化内镜杂志 2005; 22: 临床表现： 发热、寒战、黄疸及腹痛等 部分患者并无明显症状，或症状被其他并发症所掩盖 肝移植术后胆道并发症的诊断 实验室检查： 阻塞性黄疸表现：总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高 肝移植后原因不明的转氨酶、胆红素和胆道酶谱升高者：胆道系统检查除外胆道并发症可能 影像学检查: MRCP：无创，首选检查方法 胆道造影检查：金标准 ERCP：未留置T管或T管已拔出者 T管造影 PTCD：胆肠吻合术者 肝胆彩超 移植肝血供 胆管扩张、狭窄或结石等 CTCP 移植肝组织活检：明确有无排斥反应等 肝移植术后胆道并发症的诊断 肝移植术后胆道并发症ERCP分型 供肝肝内外胆管(B) Ⅰ型：正常 Ⅱ型：局限性狭窄 （无胆栓Ⅱa、有胆栓Ⅱb) Ⅲ 型：广泛性狭窄 （ 无胆栓Ⅲa、有胆栓Ⅲb） Ⅳ型：液化 吻合口(G) Ⅰ型：正常 Ⅱ型：狭窄 Ⅲ型：胆漏 Ⅳ型：游离 龚彪等.肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗预后评估.中华消化内镜杂志 2007；24：321-323 男，39岁，内镜下见乳头明显充血水肿，有咖啡色胆汁自乳头流出，肝外胆管壁明显粗糙不平，肝内胆管可见狭窄及扩张、僵硬，轻度串珠样改变，因乳头部有少量黄白色分泌物流出，