(郑州)心肾综合征（精品）.ppt

南方医科大学南方医院肾内科 心肾综合征中的基本问题还没有明确答案 急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率 心肾综合征的分型（Ronco） Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识 个人意见，不分五型，直接写名称 心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的 分急、慢性两种类型 全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍” 急性心肾综合征—心肾综合征与心肾衰竭 心肾综合征—肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，Acute on chronic renal failure可能占较大比例 心肾衰竭—原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾衰竭(Gil, NDT 2005, 20:1780)。Liang KV在Crit Care Med 2008, 36(S1):S75发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重3级，相当于CKD 3，4，5期 低钠血症在CHF中的意义 肾功能障碍预示预后不良 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多 SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40% PRIME-2研究。 GFR44ml/min比76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素 PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034） 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长10天增加3倍 心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础GFR有关CATS研究 298例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组，治疗一年，用C-G公式计算GFR（eGFR） eGFR高、中、低组心力衰竭发生率分别为24.0%、28.9%和41.2%，P0.01 eGFR81（67.0±10.1）与103ml/min/1.73m2者相比，发生CHF的危险比值为1.86（95% CI，1.11-3.13）P=0.019 心肌梗死时基础GFR低者发生CHF的危险性明显增加 心力衰竭伴血肌酐高者能否应用RAS阻断剂 RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节 肾储备功能 MAP变化时肾脏通过自身调节保持相对稳定的肾小球内压 RAS阻断剂保护器官功能的机制之一降低器官对应激的反应 心力衰竭治疗与肾功能恶化的关系 心力衰竭住院病人，肾功能恶化（WRF）（血肌酐升高0.3mg/dl）382例，对照组191例 分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响 ACEI与ARB剂量（mg）分为小、中、大三组 肾功能恶化与RAS阻断剂无关 ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差别（ACEI, P=0.92, ARB, P=0.24） CHF和AMI伴左室功能障碍者可否合用ACEI和ARB 资料：17337例联合应用ACEI和ARB病人，应用随机效果模型对下列后果计算相对危险性（RR）和95% CI，随访平均25个月 小 结 醛固酮拮抗剂 RALES ACEI＋安体舒通25mg/d，结果心力衰竭住院率与死亡率均降低30％以上（NEJM 1999；341：709） EPHESUS研究 心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全部原因死亡率降低16％ 醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心血管死亡率（CJASN 2006，1：256） 第三代β-B，卡维地洛 降低轻中度心力衰竭死亡率65％（NEJM 1996，334：1349） V2受体拮抗剂 心力衰竭时AVP刺激其V2受体，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留 V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠正低钠血症。使转移至腔面膜的AQP2有3％～6％自尿中排泄。此类药物称为利水剂（aquaresis） EVEREST研究：4133例CHF病人随机应用tolvapton和安慰剂，结果对长期致残率和死亡率无影响 作用：利尿、利尿钠 扩张静、动脉，减轻前、后负荷 减轻左心室重构和纤维化 指征：急性失代偿性心力衰竭 SBP90mmHg 剂量：首次2ug/kg，然后连续注射 0.01ug/kg/min，持续24～48h 心肾综合征的处理－利尿剂 过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓ 增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、