课件：银屑病关节炎诊治指南.ppt

病因和发病机制 ? 本病的发病机理尚未完全明了 主要与A组溶血性链球菌感染、自身免疫机制、遗传易感性有关。 病理 心血管损害： 心内膜、心肌、心外膜各层都可能被侵害。 心外损害： 关节以渗出性为特征，愈合后无明显疤痕或畸形。 临床表现 症状 前驱期症状 多数病人发病前1～5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史，或发热，周身疲乏，食欲减退，周身烦躁等。 2．典型症状 发热 关节炎 很痛、游走性、大关节炎，不留畸形。 对阿司匹林有反应 近来不典型患者多 心脏炎 心脏杂音 二尖瓣最常见、其次二尖瓣+主动脉瓣 心脏扩大 心包炎 充血性心力衰竭 舞蹈症 皮肤表现 常出现环形红斑和皮下小结。 二、体征 累及心脏时可闻及二尖瓣及主动脉瓣杂音； 累及心包时，可闻及心包摩擦音； 舞蹈症者可见肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。 实验室和其他检查 血象 有轻中度贫血。 ESR 、CRP 、表明本病的活动性。 链球菌感染证据 咽拭子培养 20~50%可培养出溶血性链球菌。 血清溶血性链球菌抗体测定 抗“O”（ASO）增高，500单位。 免疫指标检测 在急性期和活动期 血清补体均有升高，少数合并血管炎者低补体血症。 IgM、IgG、CIC 增高 特异抗体：抗心肌抗体（AHRA）、抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA） 血清细胞因子：TNFa、IL-2R 心电图检查 窦速、P-R间期延长最为常见。 心脏超声：发现早期、亚临床、轻症心脏炎、心包炎 心脏核素检查 X线检查 有心包炎时心脏外缘平直，心影下部增大，如烧瓶样；平卧时心底明显增宽，心腰消失。 手指及腕关节x线片中可见到关节周软组织的肿胀阴影。关节炎无骨侵蚀和畸形  诊断与鉴别诊断：  修订 Jones诊断标准 主要表现 心脏炎 杂音、心影增大、心包炎 充血性心衰 多关节炎 舞蹈症 环形结节 皮下结节 次要表现 发热 关节痛 先前的风湿热或风湿性心脏病 ESR升高或CRP阳性、白细胞增多、贫血 P-R或Q-T间期延长 以上两项主要标准，或一项主要和两项次要标准，加上先前的链球菌感染的证据（新近猩红热史、咽拭子培养A族链球菌阳性、抗O或其它链球菌抗体效价升高）提示风湿热可能性大。 1992修订 Jones诊断标准的说明 确认关节炎，关节痛不能作为次要标准；确认心脏炎，心电图异常不能作为次要标准 对以下3种，找不到病因者可以诊断 以舞蹈病为唯一临床表现者； 隐匿发病或缓慢发生的心脏炎； 有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时。有风湿热复发高度危险者。 可能风湿热 发现症状及体征 轻症的心脏炎：原因不明逐渐加重心悸、气短。 不易察觉的低热 特异性免疫指标检查异常。 抗心肌抗体（AHRA）、抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）高度提示风湿性心脏炎存在。 超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎 排除其他可能的疾病 2002--2003年WHO风湿热和风湿性心脏病诊断标准 二、鉴别诊断 链球菌感染后反应性关节炎 急性类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎、反应性关节炎 亚急性感染性心内膜炎 病毒性心脏炎 链球菌感染后状态的建议标准Stanford T. Shulman 2007ACR 关节炎特征 急性发作, 对称性 or 非对称性 不游走 任何关节 病程迁延 or 复发 对NSAIDs/水杨酸反应不佳 新近链球菌感染的证据 没有ARF的其他主要表现 不能满足ARF Jones标准 5.8%迟发心脏病 (Ahmed S et al, Arthritis Rheum 41:1096, 1998) 25例ARF和33例PSReA临床资料比较 治疗 治疗原则： 消除链球菌感染； 控制风湿活动； 防止并发症，防止形成慢性风湿性心瓣膜病； 预防复发。 （二）药物治疗 消除链球菌感染灶 抗生素 苄星青霉素 27kg 60万U ， 27kg 120万U 初发：1次/d，肌注， 2~4周 再发及预防治疗：使病情确定。长效青霉素120万U，1~3周1次，链球菌感染不再发改每月1次 预防期限： 反复发作、有心脏炎或瓣膜损害-持续10年或至40岁，或终身 有心脏炎史、无瓣膜损害-持续10年，儿童至成年 仅有关节炎-儿童至21岁或8年，成年5年 过敏者红霉素、罗红霉素、林可霉素、阿奇霉素 抗风湿药物 阿司匹林 日3～4g，分3～4次口服。 其他