课件：肾病综合征新进展综述.pptVIP

除此之外，部分血浆蛋白，如卵磷脂-胆固醇酰基转移酶（LCAT），从尿液中丢失，也会导致高胆固醇血症。  这是因为 LCAT 和胆固醇酯化有关，尿液丢失 LCAT 能降低肝外多余胆固醇的摄取，导致肝脏对胆固醇的清除下降。这个主要影响高密度脂蛋白（HDL）。  这些变化的确切机制以及和蛋白尿之间的分子关系尚未完全清楚。 2. 高甘油三酯血症 高甘油三酯血症的形成主要是甘油三酯的清除机制受损所致。血液中富含甘油三酯的主要是极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CE），其中 CE 主要转运外源性甘油三酯及胆固醇，VLDL 主要负责转运内源性甘油三酯。  血液中唾液酸化的 Angptl4 绝大多数是由骨骼肌、脂肪组织以及心脏分泌的，这些唾液酸化的 Angptl4 通过和肾小球内皮细胞结合，发挥降蛋白尿的作用。  但同时，这些血液中的 Angptl4 也会抑制脂蛋白脂肪酶（LPL）的活性，导致高甘油三酯血症。 这里要提一下 LPL，它是甘油三酯代谢的限速酶，LPL 由脂肪细胞等肝外实质细胞分泌入血后，借助硫酸肝素等葡糖胺聚糖结合在毛细血管内皮上发挥作用。LPL 可以水解血液中的 CE 和 VLDL，生成甘油、脂肪酸。LPL 的单聚体没有活性，只有二聚体的 LPL 才能发挥分解甘油三酯的作用。 血液中的 Angptl4 会使 LPL 从有活性的二聚体形式转变为无活性的单聚体形式，这样甘油三酯就无法分解为游离脂肪酸（FFA），导致高甘油三酯血症。  这就是降蛋白同时带来的「副作用」。不管是二聚体还是单聚体形式的 LPL，在肾病综合征时都会从尿液中丢失。  蛋白尿和高甘油三酯血症通过 2 个负反馈环路（局部反馈环和系统反馈环）联系在了一起，下文会详细阐述。  低白蛋白血症 肾病综合征的低蛋白血症通常以血白蛋白 30 g/L 来界定，严格来讲低蛋白血症和低白蛋白血症是 2 个不完全一样的概念，但临床上一般没有特意加以区分，主要是因为肾病综合征时的蛋白尿以白蛋白为主，血液中降低的蛋白也大多是白蛋白。  肾病综合征低白蛋白血症的原因有：  ①蛋白尿时白蛋白通过尿液丢失； ②肝脏代偿合成能力下降； ③可能还和白蛋白的分解代谢增加及分布异常有关。  低白蛋白血症的发病机制中最让人无法理解的谜团是：肾病综合征时肝脏代偿合成的白蛋白居然不足以补充经尿液丢失的白蛋白。  要知道正常肝脏每天合成的白蛋白可是有 12-14 g/天之多，在机体有需要时，这个合成能力还可以增加 3 倍。  每天合成这么多白蛋白，而尿液中丢失的蛋白明显没有这么多，按理说血液中的白蛋白不应该低啊？但似乎合成还跟不上丢失，否则也不会有低蛋白血症了。  那么还有一部分白蛋白哪里去了？ 我们知道肾小管可以重吸收并分解一部分，肾病综合征时可达到约10 g/d。 低蛋白血症会给肾病综合征患者带来一系列的变化，我们经常关注的包括胶体渗透压下降、内分泌代谢的异常、高凝、易感染等。但现在发现，结合FFA的白蛋白变化也同样重要。  血浆 FFAs 通过 6 个高亲和力位点以及一些低亲和力位点与白蛋白非共价结合，这种结合的产物可以分为两类：一类为高FFA-白蛋白，一类为低 FFA-白蛋白。  就是说，结合于白蛋白上的 FFA 并不是一个固定值（打个比方可以是 6 个 FFA 结合一个白蛋白，也可以是 3 个 FFA 结合一个白蛋白）。  在肾病综合征时，大量白蛋白从尿液丢失，按理说上述两类结合了不同数目 FFA 的白蛋白应该机会均等从尿液中排出，可是事实却非如此，丢失的白蛋白主要是低FFA-白蛋白，至于为什么会这样，目前原因不明。  如此「偏心」会导致一个什么后果呢，就是血液中高 FFA-白蛋白的含量变相增加了。这部分低 FFA-白蛋白的丢失，伴随低白蛋白血症的发展，导致了血液中 FFA/白蛋白的比率升高。  机体会对这种情况进行「纠正」：骨骼肌、心脏以及脂肪组织摄取 FFA 增加（可以降低 FFA），分泌 Angptl4 增加（可以减少蛋白尿）。  这是高甘油三酯血症最主要的原因，也是机体的部分脏器（骨骼肌、心脏以及脂肪组织）通过分泌 Angptl4 入血来降低蛋白尿这样一个自身调节机制。 脂质尿 脂质尿一般认为是继发于高脂血症。HDL 因为体积相对较小，容易从肾小球滤过，因此大多数的脂质尿都是含 HDL 为主。  一般存在于卵脂体（富含脂肪的肾小管上皮脱落细胞）、脂肪管型、游离的脂肪球等。在偏振光下，含有大量胆固醇酯成分的可以表现为典型的马耳他十字。 1. 蛋白尿和其他临床表现之间的分子联系 在我们的印象中，作为肾病综合征始动因素的蛋白尿，和水肿等其他临床表现之间在分子层面上似乎没有太多联系。随着研究的深入，蛋白尿和这些表现之间的分子联系也逐