课件：章治疗慢性心功能不全药.ppt

第七节 其他治疗CHF药 一、非苷类正性肌力药 　　20世纪70年代以来，当强心苷类治疗CHF的临床地位受到挑战时，相继出现了一些非苷类正性肌力药，经临床试用对CHF有效，但也见其有增加病死率的不良后果，因此近年对研究减少。 （一）儿茶酚胺类 不宜用于CHF的治疗。 1. ?-受体激动药：沙丁胺醇、普瑞特罗等； 2. ?-受体部分激动药：扎莫特罗； 3. 多巴胺（dopamine): 4. 多巴酚丁胺(dobutamine）： 5. 异布帕明（ibopamine）： （二）磷酸二酯酶（PDE III）抑制药 PDE抑制药通过抑制PDE III而明显提高心肌C内cAMP含量，后者增加心肌收缩性，扩张动、静脉，特别对静脉容量与肺血管床扩张明显，是一类正肌扩管药。 维司力农（vesnarinone） 临床报道其能降低病死率。将NYHA III级已接受药物治疗的CHF患者，分对照组和维司力农组（60mg/日或120mg/日），共治疗12周，结果120mg/日组病死率增多，被提前结束试验。60mg/日组病死率较对照组低50%或更甚。 现正随访研究以明确此结果能否重复，并探索其适应症和最适剂量范围。 本类药物还有米力农（milrinone）、依诺昔酮(enoximone)等，治疗CHF的疗效均不理想。 正性肌力药在CHF治疗中的意义与地位目前正受挑战，其治疗至少到目前为止虽未完全摒弃，但尚需进一步确证。 二、钙拮抗药 氨氯地平(amlodipine) 其作用出现较慢、维持时间较长，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面的作用，且其降低高血压病人左室肥厚的作用与ACE抑制药相当，可用于CHF的治疗。 在动物实验和临床研究中，已证实氨氯地平尚有抗动脉粥样硬化、抗TNF-?及IL（白介素）等作用。 可长期应用于治疗左室功能障碍伴有心绞痛、高血压的患者。也可降低非缺血者的病死率。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 从心动周期中左心室压力与容积的关系看，也能证实这一作用。心衰时压力容积环明显右移上移。给予地高辛后压力容积环左移下移。（参见图23-2） 对心输出量的影响： 强心甙对正常人和CHF患者的心脏都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。 对心肌氧耗量的影响 力 率 室壁张力 总耗O2量 正常人 CHF 强心甙 2. 对神经-内分泌的作用： 强心甙直接抑制交感神经活性，也有反射性交感神经活性降低的因素参与。地高辛的迷走神经效应是减慢心率和治疗室上性心律失常的主要依据。 中毒量强心苷则增强交感神经的活性，包括激活交感神经中枢及外周作用。 3. 对电生理特性的影响： 比较复杂，它有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，还随剂量高低、不同心组织及病变情况而有不同。 （参见表23-1） 插入表23-1 4. 对心电图的影响： 早期引起T波变化，波形压低甚至倒置，S—T段降低呈鱼钩状；P—R间期延长反映房室传导减慢。Q—T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室肌ERP和APD缩短。P—P 间期延长反映窦性频率减慢。 强心甙中毒时会引起各种心律失常，心电图也会出现相应的变化。 5. 对其他系统的作用： （1）对血管：强心甙能使外周阻力升高，动脉血压升高，是直接收缩血管平滑肌所致。 （2）对肾：强心、利尿；抑制肾小管细胞Na+—K+—ATP酶，减少肾小管Na+的再吸收。 （3）对神经系统：中毒量可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。严重中毒时引起中枢神经兴奋症状，如行为失常、精神失常、谵妄甚至惊厥等。 [正性肌力作用机制] 强心甙的作用机制是抑制了心肌细胞膜上的Na+—K+—ATP 酶，使兴奋时心肌细胞内的Ca+增多。 现认为Na+—K+—ATP 酶就是强心甙的受体，它是一个二聚体，由? 和?亚单位组成。 ?亚单位是催化亚单位，贯穿膜内外，分子量112KD。 ?亚单位为一糖蛋白，分子量约25KD，可能与?亚单位的稳定性有关。 [体内过程] 地高辛代谢转化不多，主要被氢化成二氢地高辛后再被水解成不同产物。 二氢地高辛的生成有赖于肠道细菌Eubacterium Lentum的存在，红霉素、四环素等抗生素抑制肠道细菌的生长，将减少二氢地高辛的生成，提高地高辛的血药浓度而增强其疗效。 地高辛的t1/2为36小时。 [临床应用] CHF：理论上讲凡CHF的患者都可用地高辛，其中伴有房颤者是地高辛的最佳适应症。