课件：中枢性低钠血症.pptVIP

* （一）SIADH的临床特点 在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利 尿激素的异常分泌； 低钠血症伴有高尿渗透压； 常伴有高血容症（偶为等血容）； 常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后； * 病因 1）颅内疾病： 脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者； 脑外伤：约有4.6%的脑外伤病人可出现SIADH； 颅内压增高； 颅内肿瘤手术后； 蛛网膜下腔出血后。 2）中枢神经系统以外的病变 肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤； 肺结核； 肺曲霉病 贫血 严重创伤、恶痛、低血压等； 急性间隙性卟啉病； 3）药物： 氯磺丙脲，可增加肾对内源性ADH的敏感性； 催产素与ADH有交叉活性； 双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * （二）CSWS 由于颅内疾病引起肾性释钠，造成低钠血症和细胞外液减少，动脉瘤性蛛网膜下腔出血时可引起CSWS，CSWS与SIADH不同，前者多伴有低血容量的情况，因此，此时给予限水试验将可能加重血管痉挛，而引 起脑缺血。 * （三）CSWS与SIADH的鉴别 CSWS SIADH 血ANP、BNP和EDLS浓度 上升 正常 血ADH浓度 正常 升高 血容量 下降 上升 盐平衡 负 不定 脱水征 有 无 体重 下降 上升或正常 肺毛细血管楔状压（PCWP） 下降 （8mmHg） 上升或正常 中心静脉压（CVP） 下降(6mmHg) 上升或正常 直立性低血压 有 可有可无 * CSWS SIADH 血球容积 增加 降低或无变化 血浆渗透压 上升或正常 下降 BUN/肌酐 上升 正常 血浆蛋白 增高 正常 尿钠 明显增高 增高 血钾 增高或无变化 下降或无变化 血尿酸 正常 降低 尿量 显著增多 减少或正常 补液试验（输等渗盐水） 症状改善 症状无改善 限水试验（液体量700-1000ml/日） 临床症状加重 血浆渗透压增加，尿钠减少 * （四）与其他低钠血症的监别 营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。 * 中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生 * 重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗 * （一）SIADH： 急性SIADH： 1）治疗颅脑损伤或其他原发病； 2）对轻症或无症状者：限水 （成人：1L/day，小儿：1L/M2/day）； 3）对重症者可给予高渗盐水， 必要时可给予速尿 * 慢性SIADH： 1) 长时间限水（1200ml-1800ml/day） 2) Demeclocycline (四环素类药物， 具有部分拮抗ADH对肾小管的作用) 150-300mg 口服，一次/6小时； 3) 速尿 40mg 口服，一次/天， 同时饮高渗盐水， 监测并及时纠正碱中毒 4) 苯妥英钠 100mg 三次/天， 该药可抑制ADH的释放； * （二）CSWS 补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或3%高渗盐水； 口服补盐 可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mg IV； 尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正CSWS的低钠，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理盐水 静脉滴注，30-60分钟以上，一次/8小时； 生理盐水+20mEq KCl/L,输入速度为：2ml/kg/hr直至低钠血症纠正为止。 * （三）治疗时的注意事项 对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量； * 由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在