营养支持在临床的应用.ppt

肠内营养发挥作用的最低剂量 如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用。 在危重病人中，肠内营养的药理作用营养治疗的作用。 肠内营养的途径 经口或鼻胃途径（鼻胃管） 短期（＜1个月）补充能量 昏迷（短期用）、需要恒速输注时 补充能量（厌食、癌等） 长期（＞1个月）推荐PEG（经皮内镜下胃造口） 鼻十二指肠或鼻空肠 胃内喂养有吸入危险 胃蠕动不佳 ESPEN指南 管饲放置时机 严重吞咽困难患者，管饲途径要尽快放置，除非有明确的禁忌症 老年患者对于饥饿比年轻人更敏感，应尽早开始管饲营养。 管饲放置途径 PEG与鼻胃管? 肠内营养制剂的分类 要素膳： 整蛋白型：（非要素型non-elemental type） 平衡型(balanced)： 疾病导向型(disease orientated)： 糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。 组件膳（module） 氨基酸/短肽/整蛋白组件、 糖类组件、 长链(LCT)/中长链甘油三酯(MCT)组件、 维生素组件 要素膳 分类 ? 要素配方：氮源为结晶氨基酸 ? 低聚配方：氮源为的二肽、三肽和一些游离氨基酸、 特点： 由已分解的小分子营养素组成，几乎可以完全被小肠吸收。 无乳糖和麸质，几乎不产生残渣 高渗透压，易引起高渗性腹泻（渗透压400～900mosmol（维沃为600，百普素400） 口味差：配方中存在氨基酸 整蛋白型 匀浆： 天然食物磨成糊状 残渣较多 需要基本正常的消化和吸收功能 均营素 多聚配方（常称为整蛋白型）： 以整蛋白作氮源 不含乳糖，大部分祛除麸质 渗透压保持在理想水平（约300 ） 可口，可直接口服或管饲 瑞素、能全素、能全力、安素、佳膳 特殊配方 糖尿病配方： 低血糖指数、不饱和脂肪酸、高膳食纤维 容易引起腹胀 瑞代 肾病专用配方： 必需氨基酸 立适康 肺病配方： 增加脂肪的和减少碳水化合物，以减少氧的消耗和CO2的产生 瑞能 特殊配方 肝病专用配方 含较高支链氨基酸和较低芳香族氨基酸和蛋氨酸 必需多不饱和脂肪酸、磷脂、中链三酰甘油 高密度配方 高能量密度，如1.5kcal/ml，2kcal/ml 如瑞高、能全力（高密度型） 肠内营养制剂的评价 热量密度： 1，1.5，2kcal/ml 可减少液体摄入，较少液体即可达到能量需要 蛋白质含量： 高蛋白饮食22-24% 标准饮食20% 蛋白质来源： 整蛋白，蛋白质水解物，短肽，氨基酸 分解越彻底，越容易吸收，但渗透压越高 渗透浓度： 等渗350，中等高渗350-500，高渗 550 渗透压越高，越容易造成腹泻 整蛋白型多为等渗 肠内营养制剂的评价 脂肪含量： 标准20%，低脂5-20%，极低脂5%，一般要素仅1%。 低脂配方适合吸收功能障碍 残渣含量： 有残渣、低渣、无渣（瑞素、要素类） 无残渣容易便秘 剂型：即用型，粉剂 价格： 肠内营养制剂的选择 患者胃肠道功能是否完好 是—选整蛋白或匀浆 否—选半要素或要素配方。如消化功能受损（胰腺炎）、吸收功能障碍（短肠） 是否需限制液体量 是：高能量产品并考虑专用配方（瑞能、能全力1.5） 否：标准配方 是否有便秘 是：含不溶容性纤维的配方（能全力、佳膳纤维） 否：选标准配方或含可溶性纤维的配方 肠内营养制剂 肠内营养液的配制 肠内营养耐受性的监测 耐受性：腹痛、腹胀、排气或排便、腹部平片 避免不恰当的停止 胃出血＜100ml，可边观察边继续使用 胃潴留 ＞250 mL，抽出物丢弃，暂停肠内营养，使用胃动力药 2小时后重复测定， ＜150ml继续使用，最好改为输注泵持续输注 ＞150 mL，观察，考虑幽门后置管（肠管） 减少误吸风险： 床头抬高30°-45°(Grade: C) 每天2次氯己定 清洁口腔，减少机械通气相关肺炎(Grade: C) 【ASPEN 2009】 肠内营养常见问题 支持途径的建立 估计大于4周推荐使用造口 汤—增加营养？ 及时加量 初始速度20ml/h→检测胃潴留量→每24小时增加20ml/h →约有3～4天可达到全量 第一天使用1/4量，约4天达到全量 最好使用输液泵控制速度 血糖波动大、老年体弱、营养液黏度高 肠内营养常见问题 腹泻的处理 与喂养相关：浓度、渗透压、速度、温度、纤维 收敛剂 细菌污染：肠道抗生素 菌群失调：肠道去污、益生菌 防止呕吐、反流 胃动力药、滴注（控制速度）、幽门后喂养 从PN过渡到EN 长期PN造成胃肠道功能衰