课件：肝硬化腹水治疗指南2.ppt

* 聚明胶肽－海脉素 琥珀明胶－佳乐施 羟乙基淀粉－万汶 腹水培养 培养阴性的中性粒细胞腹水（PMN＞250/mm3）与培养阳性的SBP临床表现类似，治疗相同。 一些“单一微生物的菌性腹水”表现为培养阳性但中性粒细胞计数正常。大多数被机体的自然免疫机制清除（如调理素和补体介导的杀菌活性）。 腹水培养阳性→中性粒细胞计数 正常→再次培养，暂不治疗 升高（＞250/mm3）→按SBP治疗 SBP的治疗 抗生素 输注白蛋白  抗生素 SBP患者最常见的病原体是大肠埃希菌属、革兰阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌，它们占所有SBP病原体的70％。 常用：头孢噻肟 ，可覆盖95％的菌群。 5天vs10天 小剂量（2g Bid）vs大剂量（2g Qid） 其他：其他头孢类，如头孢曲松、头孢他定及阿莫西林－克拉维酸。 无症状患者可口服抗生素治疗。环丙沙星（750mg Bid po）和阿莫西林－克拉维酸（100mg/200mg Tid po），都可产生肾功能损害。 抗生素疗效 感染的缓解多伴有症状和体征的改善，没有改善的患者应考虑治疗无效。抗生素治疗2天后腹水中性粒细胞计数下降＜25％提示对治疗无反应。 此时应怀疑“继发性腹膜炎”（继发于肠穿孔或腹内脏器感染），需要进一步评估，根据体外培养结果或经验性调整治疗方案。腹水有多种微生物强烈提示肠穿孔，需要紧急外科手术。 鉴别：立位平片和腹部CT最有价值。 输注白蛋白 30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。 关于SBP患者输注白蛋白的效果尚未肯定。 头孢噻肟 ＋白蛋白 提高生存率，降低肾损害发生率至10％。 与羟乙基淀粉相比，白蛋白改善循环功能，降低内皮功能不全的发生率。 建议：如果有肌酐升高或升高趋势，推荐在6h内输白蛋白1.5g/kg，第3天输1g/kg。 SBP的预防 未患过SBP且腹水蛋白含量较低（＜10g/l）者是否进行预防尚有争议。 患过SBP者一年的复发率为70％。 SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30％，因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植。 患过1次SBP的患者口服诺氟沙星（400mg/d）可将SBP的发生率从68％降至20％，革兰阴性杆菌SBP从60％降至3％。 肝硬化患者长期应用喹诺酮类预防，发生革兰阳性菌较多（79％），未预防者发生革兰阴性菌感染较多（67％）。 总结 腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志。控制腹水非常重要，不仅改善生活质量，也可避免严重并发症如SBP的发生，但不能提高生存率。 因此腹水患者应当考虑作为肝移植的指征。肝移植是腹水及其并发症的最终治疗方法。 指南建议 诊断 治疗性或诊断性腹穿前必须签署知情同意书。 初次腹水检查应包括血浆-腹水白蛋白梯度，优于腹水蛋白浓度。 当临床上怀疑有胰腺疾病时，应当进行腹水淀粉酶的检查。 腹水应当床旁接种血培养瓶，并且镜下进行中性粒细胞计数。 治疗 卧床休息不推荐用于腹水的治疗。 饮食中钠盐应限制在90mmol/d（5.2g/d）。 低钠血症 血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗，注意电解质。不必限水。 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或＞120μmmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。 血钠≤120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶，羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升高＞12mmol/l。 利尿 一线治疗应单用螺内酯，剂量从100mg/d增加到400mg/d。 如腹水不能缓解，可在密切生化和临床检测下加用呋塞米，最高剂量160mg/d。 治疗性腹腔穿刺 治疗性腹穿是大量和难治性腹水的首选。 在无并发症的腹水，放腹水量＜5L后进行扩容可用代血浆而不必用白蛋白。 大量放腹水应当一次放完，且立即应用白蛋白8g/L腹水（即～100ml20％白蛋白/3L腹水）进行扩容。 TIPS TIPS在评估风险－效益比后可用于需要频繁放腹水的难治性腹水，或肝性胸水。 肝移植 肝硬化腹水患者应当考虑进行肝移植。 SBP诊断 所有住院的肝硬化患者必须进行诊断性腹腔穿刺。 所有肝硬化腹水患者有腹膜感染的症状和体征，包括肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少，必须进行诊断性腹腔穿刺。 腹水应当床旁接种血培养瓶。 SBP治疗 腹水中性粒细胞计数＞250/mm3 ，应当开始经验性抗感染治疗。 三代头孢如头孢他定在SBP治疗中应用最广，并且有效。 SBP患者发生肾功能损害应在6h内输白蛋白1.5