课件：老年人心房颤动诊治中国专家建议桂林市中医医院急诊科.ppt

 （４）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制； （５）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制； （６）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。 ２.快速房颤的药物复律： ４８ h 内新发房颤前增加的转复流程，见图１ 。 对心室率过快致心衰加重、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律。 持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗。 复律时应进行充分的心室率控制。 鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。 药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特，其适应证与禁忌证见表3。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑    药物转复建议： （１）转复前血电解质和QTc 间期必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞等； （２）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复； （３）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复 ； （４）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布利特转复； （５）预激并发房颤且血流动力学稳定的患者首选胺碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特静脉注射转复。 ３.维持窦律的长期治疗： 长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状，减慢病程进展。 常用的维持窦律药物有β‐受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔，其适应证与禁忌证详见表4。 不同基础心脏病及心功能状态的老年房颤患者用药建议见表5   维持窦律的长期治疗建议： （１）发作减少即为治疗有效； （２）一种药物无效可换用其他药物； （３）抗心律失常药物的促心律失常作用多见； （４）药物安全性比有效性更重要； （５）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物； （６）建议永久性房颤患者停用节律控制药物；  （７）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外，β‐受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效； （８）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心病或心衰患者； （９）胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，一般用于其他药物治疗无效或禁忌时。 （１０ ）索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT 间期延长和心动过缓。 二、非药物心室率和节律控制治疗 （一）房颤电复律： 采用直流同步电复律，能量在１５０ ～ ２００ J ，可重复进行。电复律前后的抗凝治疗详见下节。 电复律适应证： （１）房颤病史１年内，心脏无显著扩大； （２）甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续； （３）有反复栓塞病史，但距最近１ 次栓塞事件已超过３ 个月； （４）房颤引起或加重心衰和（或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。 电复律禁忌证： （１）洋地黄过量； （２）电解质紊乱，特别是低钾血症； （３） 伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者； （４）３ 个月内有栓塞史者； （５）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染； （６）心房血栓。 （二）房颤的心脏起搏治疗 适应证： （１）阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏、窦性心动过缓或窦房传导阻滞，即所谓的快慢综合征，症状性的窦性停搏R‐R 间期大于３ s ； （２）持续性房颤伴慢心室率（长R‐R 间期） ，并且患者有慢心室率所引起的乏力、胸闷、气短或黑蒙等症状； （３）顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状； （４）持续性房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结有抑制作用的药物（如β‐受体阻滞剂、地高辛）治疗，而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者。  禁忌证： （１）心房血栓； （２ ）出血性疾病活动期； （３）慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过１ 年。 起搏器类型的选择： 1.慢性持续性房颤选择单腔起搏器。 2.阵发性房颤应选择双腔起搏器，如果条件允许，可考虑选择具有抗房颤功能的起搏器。 3.房颤合并心衰，心脏扩大，左室射血分数＜３５％ ，QRS ＞１２０ ms 的患者可考虑选择房室结消融加三腔起搏器（CRT）置入。如房颤合并心衰且有猝死风险的患者可考虑三腔起搏器加ICD ，即CRT‐D