肿瘤内科查体与病历书写的重点要求.ppt

肿瘤标志物检测 肿瘤标志物是肿瘤的发生和增殖过程中，肿瘤细胞本身产生或机体对肿瘤细胞反应而产生的反映肿瘤存在和生长的一类物质。 * 五.常见肿瘤筛查建议 乳腺癌 对于20岁~39岁的妇女，建议每1年~3年请医生做1次物理检查（触诊）。40岁及以上的妇女，建议在请医生做物理检查的同时，每年做1次乳腺钼靶照相检查。对于那些有高危因素的妇女，如癌症家族史、既往乳腺癌病史等，建议您和肿瘤专业医生商量，讨论早期进行钼靶照相的利弊和开始的时间，并进行其它相关检查（如超声检查或MRI检查）或增加检查的频率。 * 肺癌 上世纪90年代以来，国际上已经开始使用低剂量螺旋CT的方法来筛查早期肺癌。经过多年国际上的临床试验数据证明，该种方法是目前发现早期肺癌的最佳手段， 重点筛查人群包括：45岁以上，或有长期吸烟史，吸烟指数在20包年以上（吸烟的年数×每日吸烟的包数），或长期工作在密闭的环境中，或长期工作在粉尘颗粒较多的环境中，或有家族史的人。 中国医学科学院肿瘤医院不推荐使用胸透对肺癌进行早期筛查。 * 结直肠癌： 建议结直肠癌的筛查的年龄从50岁开始，受检者无论男女，应遵循以下几项筛查方法的1种： 结肠镜检查——每10年做1次。 大便隐血试验（FOBT）——每年进行1次大便隐血试验或大便的免疫组化试验。 乙状结肠镜检查——每5年进行1次。 大便隐血试验或免疫组化试验（每年进行1次）及乙状结肠镜检查（每5年1次）。同时进行这两种检查的效果胜过只进行其中的1种检查。 * 胃癌、贲门癌、食管癌 胃癌、贲门癌、食管癌：建议进行上消化道造影——每两年进行1次。 对于有下列高危因素者，建议实行胃镜检查（每年1次）——经过确诊的经久不愈的胃溃疡、长期的慢性萎缩性胃炎患者、胃镜检查发现不典型增生、长期随访的患者。 所有上消化道造影结果阳性的受检者，建议进行后续的胃镜检查。 * 宫颈癌 初次性生活后的3年应该开始宫颈癌的筛查——每年进行1次宫颈涂片检查（TCT）和盆腔检查。 30岁以后依据风险因素——经过3次或多次连续的检查，结果阴性的受检者，可以选择减少受检次数。 * 前列腺癌 建议男性从50岁开始做前列腺癌的筛查。 50岁及以上者——每年请专业医师进行1次指检和前列腺特异性抗原的检查（PSA）。 对于有前列腺癌家族史的受检者，从45岁开始上述检查。 * 肝癌 对高危人群建议每年进行1次超声检查，必要时，进行肝增强CT的检查。高危人群包括长期大量饮酒者、慢性乙肝患者、肝硬化患者、长期从事化学药剂等工作的人群。 ? * 六.病历书写重点的要求 病历书写原则 1.客观 2.真实 3.准确 4.及时 5.完整 6规范 1、一般要求 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。 各种记录开始皆应顶格书写。 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。 病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论 9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写 12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。 13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录：出院后24小时内完成 16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟 ）17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写