课件：第八章肌松药的临床应用.ppt

* 第五节 神经肌肉传递功能监测 目的 肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在最小有效范围，提高安全性 根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术结束环节 观察阻滞性质的演变 鉴别术后呼吸抑制的原因：中枢性、外周性 根据不同电刺激效应，确定阻滞性质，指导拮抗 * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 单刺激 方法：以0.2～0.3ms波宽，刺激频率0.1～0.2Hz，重复测定时间间隔不少于10秒 原理：刺激神经干引起神经干支配的肌群收缩，收缩强度与参与收缩的肌纤维数量成比例，可反映在肌颤搐幅度上，通常将测得的肌颤搐幅度与用药前超强刺激引起的最大肌颤搐幅度相对照，由此判断被阻滞的肌纤维的数量。 * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 单刺激 用途： 测定肌松恢复指数：肌颤搐的幅度由25%恢复到75%的时间 鉴别诊断：中枢性抑制和神经肌肉传导功能障碍 指导术中肌松程度的控制：肌颤搐抑制＞90%可满足气管插管和大部分腹部手术要求 指导肌松药的拮抗：肌颤搐恢复到25%以上方可进行肌松药拮抗 不能鉴别肌松药阻滞性质 * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 强直刺激 方法：50－100Hz的频率，持续刺激5秒，重复测试间隔时间应在5分以上 原理：单次刺激引起一次肌肉收缩，但随后存在肌肉收缩的不应期。如果刺激的持续的时间超过肌肉收缩不应期，肌肉则会发生重复收缩，如果刺激缩频率很高，则会发生高频率重复性最大收缩，即强直收缩。神经肌肉传递功能正常时，强直收缩持续5秒钟，可维持肌力不变，即不出现衰减现象。 * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 强直刺激 原理 当肌肉发生强直收缩时，接头突触前膜去极化，并引起神经末梢储存的可动用的乙酰胆碱的最大释放，直至耗竭。而非去极化阻滞主要是肌松药与乙酰胆碱争夺受体，同时非去极化肌松药使接头后膜安全阈下降，且影响乙酰胆碱的动用；去极化阻滞与突触间隙的乙酰胆碱多寡无关，故可通过是否出现强直刺激后衰减或易化现象判断阻滞性质。 安全阈是指引起肌肉收缩所需的乙酰胆碱数量远小于神经末梢释放量，正常情况下仅为神经末梢释放量的25%，非去极化肌松药阻滞了一部分受体，使突触后膜游离的受体数量减少，导致安全阈降低，要维持同样的收缩力，需要更多的乙酰胆碱递质，容易引起乙酰胆碱递质数量相对不足。 * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 强直刺激 用途： 鉴别肌松药阻滞的性质及阻滞程度 作为临床上肌张力恢复的指标（50Hz，持续5秒不衰减） * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 四个成串刺激 方法：由四个频率为2Hz、波宽为0.2－0.3ms的矩形方波组成的成串刺激波，连续刺激时串间距离10-12s。必要时需间隔10秒以上，重复另一组四次测试。 原理：刺激持续时间超过肌肉收缩不应期，引起肌肉重复收缩，且为四次重复收缩，但仍然利用了与强直收缩后衰减的同样的原理，只是TOF引起的衰减的程度小得多而已。且第四个肌颤搐幅度与第一个肌颤搐幅度比值与肌肉阻滞程度之间存在很好的相关性。 * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 四个成串刺激 用途： 气管插管肌松程度监测 术中维持外科手术所需肌松和肌松恢复期监测 术后恢复室肌松消退监测 鉴别肌松药阻滞性质 * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数 方法：50Hz强直刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单次刺激（1Hz），计算肌颤搐出现的数目 用途：在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和TOF引起的肌颤搐时进一步估计阻滞程度，并预测单刺激和TOF肌颤搐出现的时间 * 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 双短强直刺激 方法：由两串相距750ms的短程50Hz强直刺激组成，每串强直刺激再由3个波宽为0.2ms的矩形波组成 用途： 术后测定肌松消退 恢复室判断残余肌松 * 思考题： 肌松药的预给剂量及插管剂量是如何确定的？ 影响肌松药肌松效应的因素有哪些？ 哪些肌松药有组胺释放作用，危害是什么？ 肌松药的拮抗需注意那些问题？ 神经肌肉传递功能监测的常用方法有哪些？其临床用途是什么？ * CLASS OVER * β α δ γ α * 激动剂与受体结合后，离子通道开放，引起突触后膜去极化，但激动剂不能及时从突触间隙移除，突触后膜持续去极化，结果造成离子通道失活。 特点：四个成串刺激（TOF）、强直刺激不出现衰减，没有强直后易化现象。 * 确切的机制尚不清楚，可能为： ⒈类似于脱敏感阻滞。 ⒉通道长时间开放引起钠离子和钙离子不停进入细胞，钾离子持续溢出细胞，