中层干部重大事项报告表1.docVIP

PAGE 泰安市中心医院 中层干部重大事项报告登记表 （二0一0年度） 姓 名： 科 室： 职 务： 泰安市中心医院监察科制 填 表 说 明 一、填报时限为2010年1月1日至2010年12月31日。 二、所有表格由中层干部本人填写，并在相应位置签名确认。 三、签名一律使用黑色钢笔或签字笔填写。 四、照片贴近期一寸免冠彩色照片；家庭主要成员及主要社会关系，主要指本人的近亲属，即父母、岳父母、配偶、子女及其配偶、兄弟姐妹，近亲属以外的社会关系是否填写由本人决定。 五、获奖情况填报本人任中层干部以来，上级正式发文表彰的获奖情况；如有受惩处情况，无论是哪一级机关作出的，均需如实填报。 六、此次中层干部个人重大事项报告属首次填报，以后再发生相关事项的，应当在30日内及时填报。因特殊原因在30日内不能按时填报的，要及时补报并向监察科说明原因。 七、此表存入本人廉政档案，电子版上报市卫生局党委和市纪委派驻四组备案。 八、填报纸质材料的同时，将报告表电子版发送至邮箱： HYPERLINK mailto:jck8582@163.com jck8582@163.com。 个人基本情况登记表 姓名 性别 出生 年月 一 寸 彩 照 民族 文化程度 政治 面貌 科室 职务 任现职 时 间 职称 籍贯 家庭住址 个人 工作 简历 受表彰 情 况 受惩处 情 况 无 家庭 主要 成员 基本 情况 姓名 关系 出生年月 工 作 单 位 职 务 居住地 总支审核意见 总支书记签名： 2011年 2月 16 日 本人、配偶住房情况 报告人姓名 单位及职务 本人、配偶住房情况 现 有 住 房 内容 数量 住房地址 面积 （M2） 产权人 房屋性质 总价 资金来源 1 2 3 出 售 私 房 内容 数量 房屋地址 面积 （M2） 产权人 总价 房屋性质 1 无 2 出 租 私 房 内容 数量 房屋地址 面积（M2） 产权人 房屋性质 1 无 2 总支审核意见 总支书记签名: 2011年 2月 16 日 说明 1、资金来源是指自有资金、银行贷款或其他方式。如选择组合付款方式，需注明各种方式的数额。 2、房屋性质是指房改房、经济适用房、商品房或其他。 报告人签名： 2011年 2 月 11 日 购买汽车情况 姓 名 单位 泰安市中心医院 职 务 职称 购买人 品牌 型 号 价格 购买时间 资 金 来 源 本人认为需要向组织说明的 情 况 无 备注 资金来源是指自有资金、银行贷款或其他方式。如选择组合付款方式，需注明各种方式的数额。 报告人签名： 2011 年2 月 11日 婚姻情况报告表 姓 名 单 位 泰安市中心医院 职 务 配 偶 姓 名 政治面貌 出生年月 单 位 职 务 婚姻变化情况 离婚 离婚时间 无 办理机关 再婚 再婚时间 配偶姓名 配偶工作单位及职务 其 他 需 说 明 情 况 无 报告人签名： 2011年 2 月 11日 参与操办本人及近亲属婚丧喜庆事宜情况报告表 姓 名 单 位 泰安市中心医院 职 务 本人参 与操办 本人及 近亲属 婚丧喜 庆事宜 操办事项 无 办理时间 无 办理地点 无 参加对象 无 参加人数 无 收受礼金 金 额 无 （元） 收受礼品 数 量 及 折合价值 无 （件） 无 （元） 所受礼金 礼品处理 情 况 无 报告人签名： 2011年2 月 11日 说明：近亲属包括父母、岳父母、配偶、子女及其配偶、兄弟姐妹等。 本人、配偶、子女及其配偶出国（境）情况报告表 姓 名 单 位 泰安市中心医院 职 务 本人持有因私出国（境）证件情况 持有证件名 称 无 编 号 无 签发部门 无 生效日期 无 失效日期 无 本人及其配偶因私出国（境）和在国（境）外活动情况 姓 名 往返时间 到达地点 事由 审批渠道 经费来源 无 配偶、子女及其配偶出国（境）留学情况 姓名 称谓 时间 地点 每年留学费 用 经费