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日 间 手 术 麻 醉 ;一、日间手术的由来与背景： ;（一）背景;;;;（二）日间手术的需求因素;;;;2 微创与腔内手术的大量出现，如腔镜、激光、射频等技术在临床上的广泛开展应用，使过去一些必须住院进行手术治疗的疾病，可以在很小创伤、很少出血、很短时间内完成治疗。 ;3 许多短效、速效的新型麻醉药物问世，也使得病人不会因为麻醉因素而需住院治疗。 ;二． 病员与手术种类的选择 ;日间手术病人的选择前提是安全与高效。首先需根据开展医院的设备和管理状况及手术医生与麻醉医生的技术水平而定。在开展的初期可选择ASAⅠ～Ⅱ级病人及对全身生理干扰较小的手术。 ;随着设备与管理的不断改进，手术麻醉技术的提高，发达国家的非住院手术开展已日趋成熟，部分ASAⅢ级病人的短小手术也已能够施行。 ;手术种类包括： ;手术种类包括：;三． 麻醉前评估与术前准备 ;（一）麻醉前评估 术前评估内容包括详细的病史询问、体格检查和实验室检查。有研究发现86％的日间手术患者的诊断依据是病史，8％的诊断依据是通过实验室检查与放射等的检查。;（二）术前检查项目 包括：血常规、心电图及凝血三项，60岁以上的病人还应作血糖、肾功能测定及胸部X线透视。40岁以下女性病员还需询问月经史，必要时行妊娠试验检测。 ;（三）术前禁食与禁饮这一问题在非住院病人一直有争议，焦点在时间上。大多数研究认为ASAⅠ～Ⅱ级成年日间手术禁饮时间4小时；婴儿术前2～3小时内可少量饮用含糖清饮料（3～5ml/kg） ;对于有误吸危险的病人可给予H2受体拮抗剂雷尼替丁50mg静注或胃动力药灭吐灵10mg或胃复安20mg静注。 一般病人术前不用镇静剂，过渡紧张与焦虑者可肌注咪唑安定0.1mg/kg。 ;四 .麻醉方法;（一）局部麻醉： ;（二）??? 神经阻滞：; 2.?? 神经干阻滞：臂丛神经阻滞可满足上肢小手术的需要;颈丛神经阻滞可行颈、肩部的手术。 ;(三)全身麻醉:;;;;2.喉罩技术（LMA）在日间手术中的应用越来越多。无需肌松剂，浅麻醉下病人可以耐受。可保证术中应用吸入麻醉药或静脉麻醉药，无气道梗阻不畅的顾虑。 ;3.??? 全麻插管 在日间手术中也有??用。主要缺点：需用肌松剂，病人恢复较慢及咽喉部疼痛的发生率较高。 ;(四)日间手术全身麻醉用药 ;理想的日间手术全身麻醉用药应具有的特点是：; 在上个世纪90年代异丙酚进入我国临床，已成为日间手术常用的全麻诱导与维持用药。优点是麻醉诱导快速平稳，苏醒快速完全。缺点是注射时有明显的疼痛，快速诱导时有一过性的低血压。; 氟烷在日间手术麻醉中曾经很普遍，尤其是小儿手术。其麻醉效能强，诱导迅速、平稳，苏醒快，深浅调节方便。但安全范围较小，有心血管抑制，及潜在肝毒性，偶有恶性高热发生。故目前临床上已很少应用。; 近年来在国内开始应用的七氟醚因其具有诱导迅速、平稳与苏醒快的特点，无刺激性，心血管抑制小，而易于为病人接受。; 有研究发现七氟醚的术后苏醒较异丙酚快，接受七氟醚麻醉的病人有77％可实现“快通道苏醒”，而异丙酚仅有44％。但完全定向力则两者接近。 ; 我科在人工流产及胃肠镜检查中，将七氟醚和异丙酚两者的临床效果进行了观察与对比。发现应用8％七氟醚吸入进行麻醉诱导，吸入73.47±13.37秒即入睡，吸入221.05±33.21秒后手术开始。 ; 术中的肢体活动不足10％，远远低于异丙酚麻醉的16％发生率。术中以3～5％的吸入浓度维持麻醉，无明显呼吸抑制和血流动力学的影响。 ; 应用内镜检查专用面罩手术时，可保证吸入麻醉与检查同步进行，而无呼吸抑制的顾虑。术毕后的苏醒时间192.27±82.09秒，恢复定向力时间为苏醒后231.87±80.4秒。与异丙酚组相当。 ;;;;; 术后无恶心、呕吐和嗜睡现象。这与有些报道全七氟醚吸入呕吐发生率高达20％明显不符。其原因可能是本组均为10分钟以内完成的日间小手术，无需长时间的吸入大量七氟醚，以及疼痛程度低相关。 ;;;;;;;;; 综合评价七氟醚与异丙酚两种全身麻醉药，前者不仅具有诱导迅速、作用强、苏醒快、镇痛效果好、少有副反应外，且无需静脉穿刺注射，更易于为病人所接受。 ; 目前日间手术常采用单独或复合麻醉方法，麻醉用药为： 异丙酚静脉麻醉 七氟醚吸入麻醉 异丙酚＋瑞米芬太尼 靶控输注（TCI）复合静脉麻醉 异丙酚＋七氟醚 静吸复合麻醉 七氟醚＋N2O 全吸入麻醉;(五）?? 监测下麻醉管理技术（Monitored Anesthesia Care,MAC）;最常用的方法：咪唑安定