药剂科质量安全管理与持续改进评价标准.docVIP

药剂科质量与安全考核标准 科室： 考核日期： 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、质量管理 10 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实科室质量管理小组工作制度，体现科室全面质量管理与持续改进。有本科工作统计数据资料，各类登记本登记规范。 ①科主任不了解科室全面质量管理内容，对质 量存在问题的改进缺乏计划性。 ②科室质量管理小组未有效开展质量管理,科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。 ③工作统计数据资料，各类登记本登记缺陷。 1 1 1 2 2.每月召开一次科室质量持续改进工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量持续改进工作会议。 ②缺改进措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理。 1 1 3 3.制定科室全员培训计划和主治医师以上专业人员的业务培训规划。医师每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。 ①缺科室培训计划。 ②缺科内业务学习记录；缺考核记录。 ③抽查考核不合格，每人次扣1分。 1 1 1 2 4.科室必须建立药学技术人员档案；落实医院药剂科各项规章制度。 ①无药学技术人员档案。 ②抽查药剂科各项规章制度一项落实不利。 1 1 二、 依法执业15 5 1.在临床用药全过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》等有关法律规范，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药要求。 ①缺相关法律法规文件。 ②工作人员对相关法律内容不了解。 ③缺医院“药品目录”；未及时更新医院“药品目录”。 2 1 2 10 2.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求药剂科主持院药事管理委员工作，人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院抗生素应用相关制度及规定。讨论同意引进新药和删除的药品，讨论医院用药中存在的问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序。 ①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录。 ②药事委员会活动内容记录不规范。 ③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预。 ④药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行。 ⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实。 2 2 2 2 2 三、 服务与安全、15 10 1.门诊：要求门诊药房实行窗口发药，有向患者进行交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施。设立门诊用药咨询服务，有药师为患者提供咨询服务。有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%。处方合格率＞95% ①无文明服务规范及用语或工作人员未落实。 ②无合理用药宣教设施。 ③未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者合理需要。 ④门诊处方复核率达不到100%。 ⑤处方合格率不达标。 2 2 2 2 2 5 2.急诊：设立急诊药房，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件药品应急管理预案、制度及程序。 ①无“急诊用药目录”；未及时更新目录。 ②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足。 ③未制定急救应急用药应对预案。 2 2 1 四、 药品质量监控25 12 1.建立药品质量监控体系：药剂科有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理的持续改进。医院使用的药品应全部是国家批准上市的药品。 ①缺质量管理与持续改进方案。 ②未建立质量监控组织。 ③无发现质量问题时处理的应急措施。 ④质量管理工作未体现持续改进。 ⑤科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓。 3 3 2 2 2 13 2.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理和储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告 ①药品未分类定位储存。 ②麻醉、精神、医疗用毒性药物药品、放射性药品等未按规定管理储存。 ③检查麻醉、精神药品登记本缺陷。 ④药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品。 ⑤未对麻醉、精神药品处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预。 ⑥出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施。 2 2 2 3 2 2 五、合理用药管理35 10 1.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训机制，临床药师参与临床查房、会诊、抢救及