2016第二期品管圈汇报课件.pptVIP

柏拉图（改善前） 柏拉图（改善前)根据80/20法则，数量错误和品项错误,标签错误是导致差错的主要原因（86.89％），所以我们将本次改善的重点定为“减少药品数量错误”和“减少药品品项，标签错 改善前每周差错率为：51.75件 目标值设定=25.875件/周 改善幅度=50% 目标设定 方法 人员 环境 材料 药剂人员 人员流动性大 工作疲劳，凭印象习惯性拿药 一品双规 字迹潦草 临床医生 随意退药 打印机卡纸 插队干扰 退药频繁 患者 名称相近 空间布局不合理 包装相似 临时用药无定位 同厂家不同药品 用法用量不规范 易混淆的药品无明显标识 外界噪声干扰 预先备药不充分 临床经验不足 没有严格双核 外院处方 对策拟定 要因分析 对策方案 人员流动性大 定岗定责，分工明确；根据实际情况，做出人员调整 工作疲劳，注意力不集中，凭印象习惯性拿药 提倡早睡早起等良好的生活习惯，并规定窗口不得玩手机，定期整理药柜，并且有专人负责相应的药柜 药剂人员临床经验不足，对药品配伍禁忌不敏感 多方式定期学习药品临床知识，并联系实际，归纳常见注射药品溶媒情况 易混淆的药品及包装相似药品无明显标识 贴醒目标识，便于区分；加强相似药品的管理，定位放置 预先备药不充分，导致繁忙中出错 领药时，全面查看各药柜，并结合电脑库存及用量情况 用法用量不规范 定期学习药品说明书，规范药品用法用量 改善前：贵重药品柜里去甲肾上 腺素与肾上腺素摆放 改善前：冰箱里药品的摆放 改善前：中医楼西药房 改善前：中药房 2015年11月11日西药房抓阄分柜整理药品 改善前后 改善前后 高危药品柜改善前后 共产党员在政府工作中，应该是十分廉洁、不用私人、多做工作、少取报酬的模范。共产党员在民众运动中，应该是民众的朋友，而不是民众的上司，是诲人不倦的教师 共产党员在政府工作中，应该是十分廉洁、不用私人、多做工作、少取报酬的模范。共产党员在民众运动中，应该是民众的朋友，而不是民众的上司，是诲人不倦的教师 共产党员在政府工作中，应该是十分廉洁、不用私人、多做工作、少取报酬的模范。共产党员在民众运动中，应该是民众的朋友，而不是民众的上司，是诲人不倦的教师 青田县中医院临床药学室 汤叶华 针对近段时间药房经常出现的错误率增高的问题: 如：2015.6.10-患者家属来院反应：周日早上（6.7）药房人员将8支鲑鱼降钙素注射液错发成奥曲肽注射液给病人，导致病人将一支奥曲肽注射液注射体内，出现腹痛，全身出汗。 原因：患者一共开了3张处方，用的是3个不同的卡号，第一次拿的是鲑鱼降钙素注射液6支，核对发现少了2支，又全部放回，重新拿出整合的给患者（一盒5支装）。 我们自我分析原因： 1. 四查十对是否已做？？ 2. 工作量是否很大，很忙碌？？ 3.药剂人员上班是否疲劳过度或是家里有事，心不在焉等私人问题存在？？ 4.药房人员缺少，工作量大，忙不过来 5.医生分解处方量多，而且电脑不能自动打印，导致经常会漏打印处方 6.院内借药比较多，经常借药，还药来往的人员多，药剂人员还要抽空出服务这一块工作 7.护士没有核对药品，直接拿走（如米非司酮事件） 8.护理人员也会将住院的药品漏置在药房（如6.10氨溴索口服液） 9.药剂人员没有及时反应上报药品出错的不良事件， 10.责任心不高， 11.没有专一，发药的同时还在谈论私事 需要及时整顿，整改！ Quality（质量） Control（控制） Circle(圈子） 部门：青田县中医医院药剂科 2015年8月—2016年2月 中药房：50375张 西药房：127895张 圈的组成 圈名： 起航圈 圈的人数：10人 组圈时间：2015年7月 圈长：汤叶华 辅导员：季慧珍，吴旭珍 圈员：周京晓，叶晓武，黄玲丽，叶巧妙，朱玲玲，杜玲君，徐晓微，程娟，叶娇燕 主要业务：审核处方、药品调配、用药指导 组圈的目的： 对院方而言：提高患者对医院的信赖度，有利于医院的发展，提高医院服务质量。 对患者而言：保证患者的用药安全，提高患者对门诊药房服务满意度，提高患者对医院的信任度。 对同仁而言：增强团队的凝聚力，减少差错的发生。提高工作效率，提升自我管理能力。 起航圈的由来8月3日 我们圈员开会，由药剂科人员投票选出票数最高的圈名与圈徽 圈名 得票 排名 结果 人本圈 4 3 起航圈 9 1 入围 呵护圈 5 2 鹤缘圈 5 2 生机圈 5 2 圈名的蕴意 起航圈： 1.诠释圈徽整体看似船帆的蕴意。 2.代表