课件：高血压糖尿病慢病规范化管理.ppt

（3）随访管理要求 每年要为糖尿病患者提供至少4次面对面的随访。 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行 。 * （4）随访管理形式 门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。 社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定 期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或 上门服务开展患者管理，并按要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。 * 3.糖尿病患者分类干预 根据患者血糖控制情况和症状体征，进行分类干预。 血糖控制满意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，继续原方案治疗，嘱其规律服药，预约下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应者，询问是否按医生处方规律服药，据患者具体情况选择增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 对于连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院治疗，2周内主动随访转诊情况。 告知患者如有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况；呼气有酮臭味（烂苹果味）；心慌、出汗