课件：肺炎2011-3-18.ppt

CAP诊断——A.临床诊断依据 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4. WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 诊断——B.病原学诊断 较困难，一般可采用痰细菌学检查或血清学检查。 ① 意识障碍。 ② 呼吸频率＞30次/min。 ③ PaO2＜60 mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。 ④ 血压＜90/60 mmHg。 ⑤ 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 ⑥ 少尿：尿量＜20 ml/h，或＜80 ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 重症肺炎－诊断 鉴别诊断 肺结核： 发病多缓慢，一般有轻度毒血症状： 午后潮热、盗汗、消瘦、咳嗽较轻，痰呈白色粘液或带少量脓性，可有血痰或咯血; X线表现病灶新旧不一，好发在肺的上叶后段及下叶背段; 结核菌素试验为强阳性，痰内找结核菌可明确诊断。 支气管肺癌： 　常以阻塞性肺炎的形式出现，其早期X线征象类似于灶性肺炎，但患者年龄较大，常有吸烟史，中毒症状不明显，有刺激性咳嗽、咯血等症状，明显消瘦。其引起的阻塞性肺炎常呈叶、段分布，往往伴有肺门淋巴结肿大或肺不张，痰脱落细胞、X线体层、CT、支气管纤维镜检查有助于诊断。 鉴别诊断 急性肺脓肿： 早期临床表现与肺炎相似，但随病程进展，咳出大量脓臭痰，X线显示脓腔及液平。 鉴别诊断 胸膜炎： 　本病发热症状不如肺炎明显，无血痰，血常规检查白细胞多正常或稍增加，大量胸腔积液时可发生纵隔移位，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，胸部X线检查可见外高内低弧形积液阴影，胸腔穿刺可抽出积液。 鉴别诊断 肺梗死 　　　　相同点：咳嗽、胸痛 　　　不同点：表现为突然发病，剧烈胸痛，与肺部　　体征不相称　的呼吸困难、咯血、干咳及胸痛，　　可有休克、昏厥;常　发生于手术、外伤、分　　娩、房纤、动静脉炎者; 　　　血常规检查白细胞数呈中度增加，需肺灌注和　　通气核素　显象，肺动脉造影。 鉴别诊断 治 疗 一、一般治疗 1、卧床休息 2、多饮水、食用易消化的食物 3、高热、食欲不振者应静脉补液 4、补充蛋白质、热量、维生素 5、密切观察生命体征、防止休克 二、对症治疗 1、降温：高热者可用冰袋敷前额，酒精拭浴，慎用解热镇痛药。 2、吸氧：有气急发绀等缺氧症状者，以鼻导管吸氧。 3、化痰、止咳：干咳剧烈者，可用咳必清25mg，每日3次，或可待因15～30mg，每日2～3次。咳嗽痰多，则不宜用镇咳剂而要用祛痰剂。 4、镇痛 5、改善消化道症状 6、禁用抑制呼吸的镇静药物 治 疗 三、抗菌药物的治疗——抗生素治疗 肺炎球菌性肺炎：首选青霉素80万U，肌肉注射，每日3次，重症患者可加大剂量静脉滴注，疗程7～１０天；对青霉素过敏者，可选用红霉素2g/日，氯霉素１g/日，阿米卡星0.4g/日，林可霉素１.2～2.4g/日, 头孢唑啉4～６g／日，静脉滴注。重症感染者可单用三代头孢菌素治疗。 治 疗 对青霉素过敏患者可使用红霉素。 可针对病原菌选择相应的抗生素治疗。选用痰培养敏感的抗生素。 临床上对年老、婴幼儿、体质虚弱及感染较重者，应重视综合治疗，除积极抗感染外，同时注意对症处理和支持疗法。对出现休克、呼吸衰竭和心衰者，应及时抢救。 治 疗 1) 金黄色葡萄球菌 MSSA首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。 MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。 2) 铜绿假单胞菌 首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。 四、感染性休克的治疗 （一）一般处理 平卧、降温、吸氧，保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。 （二）补充血容量 补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标。 血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。 （三）水电解质平衡 （四）糖皮质激素 （五）血管活性药物 （六）并发症防治 常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用 常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗