注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识.docVIP

.. .. 注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识 一、背景 心脏性猝死（ SCD）是院外心血管疾病死亡的主要原因，约占 60％以上 [1] 。 在美国等西方国家， 发生率约为 40/10 万至 90/10 万，美国每年约有 30~45万人 死于 SCD [1] 。基于国内一项对四个地区的 SCD的流行病学统计报道，我国 SCD的 [2] 发病率约为 41.6/10 万，据此估算，我国每年约有 54 万人死于 SCD 。 大多数 SCD是由快速室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）所致 [1] 。因 此，临床上有效终止室速、 室颤是预防 SCD的基本策略。 目前临床仅有胺碘酮注 射剂，缺乏更多的药物选择。 注射用盐酸尼非卡兰是一种新型的Ⅲ类抗心律失常 药物，最早于 1999 年在日本上市，已有十余年的广泛临床使用经验，批准用于 [3] “其他药物无效或不能使用的情况下危及生命的室速、室颤” 。2014年该药 在我国获得批准上市，适应证与日本相同 [4] ，尚缺乏尼非卡兰的临床使用经验。 因此，为使临床医师更充分了解和合理使用尼非卡兰， 中国老年学学会心脑血管 病专业委员会、 中国医师协会心血管内科医师分会、 特邀国内心血管病该领域专 家，讨论并编写了《注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识》。 二. 尼非卡兰的药理特点 电生理特点 尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂， 能阻断除缓慢延迟整流钾电流 （I Ks）以外的几乎所有心肌细胞钾离子通道，不同于维纳卡兰，其主要阻断心房 I k ur 。尼非卡兰对钾离子通道的阻滞效应呈浓度依赖性，低浓度（ 3μM）时，仅阻 滞快速延迟整流钾电流（ I Kr）；较高浓度（ 10μM）时，可阻滞瞬时外向钾电流 （I to ）和内向整流钾电流（ I KI）。因此，一般认为尼非卡兰的钾离子通道阻滞作 [5] 用以阻断 I kr 为主 。 尼非卡兰通过主要阻断 I Kr，延长心房和心室肌细胞的动作电位时程（ APD） 和有效不应期，心电图上表现为 QT间期的延长，发挥其抗心律失常作用，尤其 [5] 对各种折返性心律失常效果明显 。 尼非卡兰不阻断钠离子通道， 对心肌细胞除极和传导速度几乎没有影响； 也 不阻断钙离子通道和 β肾上腺素受体， 不存在负性变力作用， 一般不会引起低血 压和心动过缓。但由于心室壁各心肌细胞 I Kr 的不均一性，尼非卡兰可能会导致 各心室壁细胞复极程度不一致，在 QT间期延长的基础上造成跨室壁复极离散度 增加，诱发尖端扭转型室性心动过速 （TdP），这是尼非卡兰最主要的不良反应 [5] 。 药代动力学特点 尼非卡兰单次静脉给药结束后， 血浆中尼非卡兰浓度即刻达到最大值， 血浆 中药物浓度与给药量呈正比； 维持静脉注射后 2-4 小时达到稳态血药浓度， 维持 [5] 静脉注射无蓄积作用 。 尼非卡兰起效迅速，单次负荷剂量给药， QT间期延长作用在给药结束后 2. [6] [7] 5 分钟内达到最大值；停药后 15-30 分钟，对 QT间期的延长作用基本消失 。 尼非卡兰消除半衰期约为 1.15~1.53 小时， 药物清除率 (CL) 为 0.78~0.85 L /hr/kg ，分布容积 (Vc) 为 0.14L/kg ，血清蛋白结合率为 86.4-94.6 ％ [3] [5] 。 尼非卡兰的代谢主要在肝脏中进行。主要的代谢酶为 CYP3A、4 2D6、1A1， 目前已有的研究报道中，尚未有代谢酶多态性对该药物代谢影响的报道，因此， 在用药中， 基本不会由于代谢多态性导致用药剂量差异。 主要代谢产物为葡糖醛 酸结合体，无药理活性；其主要活性代谢产物 M2活性与原药相当，但其浓度仅 约为原药的 1/15 ，因此认为尼非卡兰主要以原型药物发挥药理作用 [5] 。 尼非卡兰及其代谢物主要通过肾脏排泄， 24小时的原形药物及代谢物在尿中 [3][5] 排泄率合计为给药量的 46.9-55.5 ％ 。 三、临床证据 尼非卡兰1999年在日本上市后，开展了两项多中心临床研究，第一项：为证 明其作为治疗“危及生命的室性心动过速及心室颤动”的急救药物的疗效， 在29 家中心，纳入了 191例患者开展了“上市后研究”；第二项：为进一步评价其临 床实际使用情况下的疗效和安全性， 在301家中心，纳入了1399例患者开展了“应 用调查研究”。 上述两项研究中， 绝大多数患者合并器质性心脏病 （包括急性心 肌梗死、陈旧性心肌梗死、心肌病等） ，心功能低下。通过上述两项多中心上市 后临床研究，尼非卡兰的临床获益 - 风险，得到了充分验证，并在 2010年通过日 本上市后再审查， 适应证仍为“其他药物无效或不能使用的情况下危及生命的室 [3] [5] [8] 性心动过速、心室颤动” 。 持续性单形