课件：肝衰竭的诊治进展.ppt

肝硬化患者对利尿剂无应答 排除使用NSAIDS, 饮食依从性差,其他 考虑顽固性腹水 肝移植评估，处理可逆的肝脏病因 反复腹腔穿刺＋白蛋白, 低钠饮食 预防其他并发症 患者需要极频繁腹穿放液 3 次/月 考虑 TIPS 未列入肝移植或TIPS候补，反复腹穿不能耐受 腹腔分流术 顽固性腹水治疗 反复LVP是顽固性腹水的常规治疗 白蛋白输注 一次抽腹水超过5L，建议输注白蛋白（欧洲指南8g/L，美国指南6~8g/L） 一次抽腹水﹤5L，输白蛋白：美国指南不建议，但欧洲指南相反 穿刺放液的间隔时间 无尿钠排泄：2周 有尿钠排泄：﹥2周 反复大量穿刺放液（LVP） EASL. J Hepatol 2010; 53: 397–417. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49（6): 2087-2107. 腹腔穿刺放腹水引发的循环功能障碍 低血压 低血钠 急性肾功能损伤 肾素水平增高 腹水重新积聚 * * Gines et al. Gastroenterology 1988;94:1493 经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS） TIPS是顽固性腹水治疗的有效措施，但会增加肝性脑病的发生率 欧洲指南对TIPS的补充推荐意见 TIPS适应于需极为频繁LVP或LVP无效者 TIPS缓解腹水的过程很缓慢，大部分患者需继续使用利尿剂或限盐治疗 严重肝衰竭、感染、进行性肾衰竭或严重心肺疾病者不宜行TIPS 患者如伴有肝性胸水，TIPS可同时缓解胸水症状 EASL. J Hepatol 2010; 53: 397–417. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. 其他治疗 肝移植 常规药物治疗无效的肝硬化腹水患者，6个月内病死率达21%1，顽固性腹水患者应及时转诊 腹腔分流术 不能行穿刺、肝移植或TIPS者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术 有介入科医生报道微创的腹腔分流术方案，但仍缺少随机对照研究证实疗效 Heuman DM, et al. HEPATOLOGY 2004;40:802-810. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. 预防上消化道出血中心得安的价值 预防第一静脉曲张出血的建议 无静脉曲张者应每2～3年用内窥镜检查；小静脉曲张者每1～2年重复胃镜检查；HVPG≥10mm Hg者应缩短间隔时间 中/大静脉曲张者如无禁忌证应用非选择性β-受体阻滞剂进行治疗 小静脉曲张者有红色标志或进行性肝衰竭（Child-Pugh C）与中/大静脉曲张者出血风险相似，应考虑预防性治疗 中/大静脉曲张者有β-受体阻滞剂禁忌或不能耐受，应行内镜套扎（通常为首选疗法） 如无出血应行支持治疗（除非肝脏疾病好转及显著的门脉高压消失） 心输出量降低 肾灌注下降 发生HRS的 风险 门静脉压力 降低 静脉曲张出 血风险降低 细菌移位减少 发生SBP的风险降低 图 非选择性β-受体阻滞剂在肝硬化患者中有益（绿线）及有害（红线）作用机制 “-ve”代表阴性；”+ve”代表阳性 Serste T, et al. Hepatology, 2010, 52(3):1017-1022 图 GFR与醛固酮（A）及MAP的关系（n=23，95%CI） Krag A, et al. Gut, 2010, 59:105-110 GFR：肾小球滤过率；MAP：平均动脉压 月 生存率 图1 151例肝硬化及复发性腹水患者之生存曲线 Serste T, et al. Hepatology, 2010, 52(3):1017-1022 月 生存率 图2 肝硬化伴复发性腹水患者β-受体阻滞剂组 与对照组的Kaplan-Meier存活率曲线比较 Serste T, et al. Hepatology, 2010, 52(3):1017-1022 图3 独立预测死亡的Cox多因素回归 Serste T, et al. Hepatology, 2010, 52(3):1017-1022 该研究并非RCT - 对照组可能无静脉曲张 - 仅部分病人检测了HVPG 难以评估NSBB与死因（HCC）的关系 - 2/3病例死于HCC或脓毒症 - 并无病例死于心血管或脾脏功能不全 患者入组时间不连续，且入组时约半数并无静脉曲张 Wong F, et al. Hepatology, 2010, 52:811-813 心得安对肝硬化及复发性腹水者生存的影响：质疑 心得安对肝硬化及复发性腹水者生存的影响：质疑 入组时NSBB与对照组相比多项指标