电梯监督检验申请书沈阳特种设备检测研究院我单位施工的电梯.DOCVIP

电梯监督检验申请书 沈阳特种设备检测研究院 ： 我单位施工的电梯如下： 设备类型 乘客电梯 载货电梯 自动扶梯 自动人行道 杂物电梯 液压电梯 台 数 共计 台，现依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《电梯监督检验和定期检验规则》、《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》的有关规定，我单位已将资料准备完毕，请贵院相关检验人员与我单位的 同志联系确定具体检验事宜，联系电话： ，电梯安装地址： 。 电梯施工单位（公章） （本单位对所提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责） 申请日期： 年 月 日 以下由沈阳特种设备检测研究院填写： 监 督 检 验 受 理 程 序 项 目 经办人签名 日期 备注 受 理 施工单位凭告知书及申请表办理监督检验受理事宜 检验派工 施工单位凭申请表及收费通知单第一联办理 资料审查 资料不齐全或无效时由检验人员出具资料审查补正单 液压电梯安装监督检验资料清单（一） 资料名称 编号 制造 资料 □制造许可证明文件 □液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书 □产品质量证明文件 制造 资料 （安全保护装置和主要部件型式试验合格证） □门锁装置 □限速器 □安全钳 □缓冲器 □破裂阀 □含有电子元件的安全电路（如果有） □控制柜 □单向节流阀 □高压软管出厂合格证书 □限速器和渐进式安全钳的调试证书 □破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表 制造 资料 □机房或者机器设备间及井道布置图（须制造和购置单位盖章） □电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 □液压系统原理图 □安装使用维护说明书 安装 资料 □特种设备安装改造维修许可证 □特种设备安装改造维修告知书 □施工方案 □制造单位委托施工合同或同意证明 □施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.以上资料清单中齐全的打√，不齐全的打×，不涉及的打／，不齐全的要补正再申报。 2.本表须用A4纸打印。 液压电梯安装监督检验资料清单（二） 资料名称 编号（如有） 安装 资料 □施工过程记录和施工自检报告 □施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 □导轨支架大于2.5m和顶部小导轨一个支架的计算依据（如涉及） □载货电梯轿厢面积超标的计算说明书（如涉及） □变更设计证明文件（如涉及） 使用 资料 □日常检查与使用状况记录 □日常维护保养记录 □年度自行检查记录或报告 □应急救援演习记录 □运行故障和事故记录 □电梯运行管理规章制度 □日常维护保养合同，或者免费维修保养的证明文件 □电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 安装 资料 安装质量证明文件 施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.以上资料清单中齐全的打√，不齐全的打×，不涉及的打／，不齐全的要补正再申报。 2.本表须用A4纸打印。