课件：腹腔镜中下段直肠癌保肛根治术ppt.ppt

检查吻合口(充气法） 手术标本 结果 38例患者均用腹腔镜手术完成，保肛率100% 手术时间: 130～320分钟，平均180分钟，早期手术时间 较长，前4例手术均超过4ｈ，最长为6ｈ。 术中出血:术中出血10～150ml，平均45ml。 手术后恢复情况：（1）胃肠道功能：本组多数患者术后2～3 天恢复胃肠道功能并下床活动，恢复肠蠕动时间平均41.4ｈ； （2）住院时间6～14天，平均8天； （3）术后留置导尿管3～8d ，平均3.5d 。 （4）11例患者术后当天应用止痛药1次，3例在术后次日再用1次。 （5）腹腔引流量术后当日平均50ml、次日30 ml ， 3～5天拔除引流管。 全组无术中意外损伤及大出血等手术并发症。 术后排尿困难2例，保留导尿管一周后能自行排尿；大便次数增加（每日5次）4例，经调整饮食和训练排便习惯一个月后基本正常； 吻合口狭窄1例，扩肛三个月治疗后正常。 手术并发症： 随访 38例患者随访34例，失访4例。术后1年以上患者21例，死亡4例（19%）。死亡原因确定因肿瘤复发转移死亡2例，分别死于术后14个月、21个月；其他原因死亡2例。余13例为术后不足1年时间的患者均存活，尚未发现肿瘤的复发及转移。 讨论 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术可行性 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术适应症 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术优越性 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术注意点 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的可行性 中低位直肠癌病人能否施行保肛根治术，以及腹腔镜手术能否达到开腹手术同样的疗效尚有分歧[1]。 二十世纪八十年代Heald等提出直肠全系膜切除(TME)的概念以来，大量临床研究证明，中低位直肠癌行标准的TME术后局部复发率明显下降(5%～7.1%)，而传统手术方式治疗直肠癌的局部复发率为18.5%； TME主要用于中、下1/3直肠的癌肿，而上段及直肠与乙状结肠交界直肠癌术后局部复发率增高[2、3]。 直肠癌TME在临床的成功经验为低位直肠癌保肛术式的微创化奠定了基础，用腹腔镜技术行中下段直肠癌低位和超低位吻合的保肛根治术逐渐增多[4] [5]。 我们随访34例，术后1年以上21例，因肿瘤复发转移死亡2例（9%），其余13例为术后1年以内，未发现肿瘤的复发及转移。 2例死亡者临床病理分期均是C期，占本组C期病例的11%，分析原因可能与开展手术初期在切除范围、无瘤技术等手术操作不够规范有关。 虽然本组病例数较少，不足以行肿瘤生存率的统计，但相信随着手术操作的娴熟及经验的积累，能取得更加满意的治疗效果。目前已经有越来越多的报道认为腹腔镜直肠癌保肛根治术比传统开放手术更优越，尤其是对C期直肠癌患者[5]。 腹腔镜行TME保肛手术对生存的影响 正确选择手术适应症 由于腹腔镜手术器械的限制以及手术者技术条件的影响，在目前的情况下，并非所有的直肠癌患者均适合于腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术。手术适应证的选择与肿瘤的分期、部位、大小，以及技术、设备条件密切相关，至今仍没有一致的标准。目前较为肯定手术适应证主要是直肠中段以上，肿瘤小于6cm 和未浸润盆腔周围的重要器官，从Dukes分期A期到C期的患者。但随着腹腔镜手术器械的发展以及手术操作经验的积累，其手术适应证已呈现良好的扩大趋势，即使一些被认为是禁忌证病例已取得了成功的临床经验和良好近期临床疗效。我们认为尽管目前腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术尚无统一的手术适应证，积极的科学探索应遵循恶性肿瘤根治和提高生存率、手术安全和微创、以及无瘤手术等原则。 手术适应症（二） 根据肿瘤手术治疗的基本原则以及我们的初步经验，建议腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的手术适应证： ①距离肛缘5cm以上的Ducks A、B、C期直肠肿瘤； ②对距离肛缘5cm以下Ducks A、B期的肿瘤，术中能确保分离至肿瘤2.5cm以下，否则和Ducks C期仍以腹腔镜Miles手术为宜。 ③其它相关的反指征是：高龄体弱，心肺功能不全，不能耐受长时间气腹者；腹腔严重粘连者；肿瘤浸润直肠侧韧带或盆腔器官须行扩大根治术者；并发急性肠梗阻、肠袢巨大、肠壁水肿者；肿瘤或转移淋巴结巨大，与周围器官有浸润或广泛粘连可能者；患者有病态肥胖；合并妊娠者等。 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的主要难点，是在狭窄盆腔内直肠分离和区域淋巴结的清扫。尽管有人认为直肠下1/3段肿瘤通常不能实行真正意义上的低位直肠横断，因