课件：方邦江重症肺心病的临床治疗.ppt

ii.Cl- 80-90mmol/l 除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2-1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、安体舒通、醋氮酰胺等，因有保钾、氯的作 用，但决不能作为常规用药 iii.Cl- 80mmol/l以下 多预后不良，死亡率高达80%以上，低于 70mmol/l以下，几乎100%死亡。此时可加入盐酸精氨酸20克，用5%GS500ml稀释后静滴，并且指出：在呼酸合并代碱时，可引起抽搐和呼吸骤停，此时，决不可用镇静剂，在低钾未纠正之前，也不可补钙，否则会引起心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤停，发生阿斯综合征，只有在低钾纠正后，方可补钙（用氯化钙）同时，尚可酌情肌注25%硫酸镁2ml，qd~bid d.三重性酸碱失衡(TABD): 治疗原则:维持PH正常,兼顾三种原发失衡 i.积极治疗原发疾病,改善肺、肾、心功能 ii.只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、 急性肾衰和严重感染等）则应补充钾盐 iii.只要不存在水中毒的危险,或水排泄障碍 和内分泌异常,则应补充水分 iiii.在以上基础上,PH明显降低或升高者,应 酌情补充碱性(碳酸氢钠)或酸性(盐酸精 氨酸,氯化钾)药物等 （4）纠正缺氧和CO2潴留 a.合理氧疗 b.呼吸兴奋剂:出现肺性脑病时使用,用呼吸兴奋剂后查血气分析,如CO2分压明显降低,则继续使用,如无明显降低,则停用。不然，反而增加机体耗氧量。 c.机械通气：无创性正压机械通（NIPPV)呼吸模式：（适应症、禁忌症分别参见表2、表3）可选用压力支持（PSV）或容量保证下的压力支持 （CPA）.若没有得到有效改善,应进行有创机械通气(适应症参见表4). THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期 的应用指征（表2） 适应证(至少符合其中2项) 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒(pH 7. 30—7. 35) 高碳酸血症(PaCO2 45～60 mm Hg) 呼吸频率25次／min 禁忌证(符合下列条件之一)表3 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气 有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征（表4） 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾 呼吸呼吸频率35次／min 危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2／FiO2200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡，意识障碍 严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) 其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液) 无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证 （5）控制性氧疗 a.给氧途径：鼻导管或Venturi面罩 其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。 吸氧分数： FiO2=0.21+0.04×氧流量（L/min） 现认为FiO2为29%最好,即氧流量为2升/分 （6）.并发症的处理 a.呼吸衰竭 死亡率占40-60%,临床主要表现为肺性脑 病,关键在于早期发现,及时处理. 早期诊断要点: Ⅰ.眼征:球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者，即应按肺性脑病进行处理。 Ⅱ.失眠或睡眠颠倒（切勿镇静） Ⅲ.意识障碍 Ⅳ.精神症状 性格反常,不合作,兴奋,多语,甚至谵妄,狂躁,动作离奇,定向力障碍,幻觉等 Ⅴ.早期可有头昏头痛,随病情的变化可出现肢体麻木,持物无力,二便失禁,抽搐,扑翼样震颤,全身癫痫样发作等神经症状 Ⅵ.不明原因的恶心、呕吐、腹胀 Ⅶ.面红、多汗 Ⅷ.紫绀明显加重 治疗措施: i.积极有效的抗感染 ii.肺脑合剂的应用 组成:DX5ml+可拉明0.375mg5-8支+氨茶碱 0.5g+5%GS500ml(一剂之剂量),每日1~2剂 i