课件：儿童管理指南.ppt

* 嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。 * * CAP临床征象诊断价值 (1) 发热是CAP的重要症状，腋温 38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重 (2) 呼吸频率(RR) 增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)：2月龄≥60次/min；2月龄～≥50 次/min ；1～5岁≥40次/min ；5岁≥30次/min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次／min与低氧血症的相关敏感度为63％、特异度为89％。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响 CAP临床征象诊断价值 (3) 胸壁吸气性凹陷 不仅提示肺炎，还提示病情严重 (4) 呼吸困难 对肺炎的提示意义比呼吸增快更大 (5) 喘鸣 病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助 (6) 湿性啰音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％) 儿童CAP的并发症 分肺部和肺外并发症 肺部并发症 胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭 肺外并发症 脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等 CAP患儿病情严重度评估 资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析 放射学诊断评估 (1)对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查 (2)对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查 (3)胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规 (4)在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎 (5)胸片征象对CAP病原学的提示性差 (6)对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查 CAP实验室检查 (1) 一般检查：外周血白细胞计数和分类、红细胞沉降率(ESR)、 C反应蛋白(CRP)浓度或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP (2)血氧饱和度：CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度 (3)血培养：拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查 CAP实验室检查 (4)病毒检测：拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒 (5) MP检测：临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1／4是MP感染的确诊依据 (6)细菌培养和胸腔积液涂片：有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养 《2013指南》提出微生物学检查的基本原则和标准 特别提及“直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本送检对肺炎病原学判断价值很小”，因为我们无法区分病原菌和正常定植寄生菌 鼻咽部吸出物培养技术在众多医疗机构开展，其结果有可能造成病原菌及其耐药的假象、有可能错误得出CAP病原菌构成比、有可能导致抗菌药物的过度使用和突破分级限制使用 建议参考2011年日本指南中所述：用无菌生理盐水漂洗痰液标本后再培养可明显提高其诊断价值，尤其是经漂洗的痰标本病菌生长量明显多于鼻咽或咽拭子标本培养结果时常提示病原菌。漂洗痰标本涂片革兰染色如发现在肺泡巨噬细胞周围或细胞内有病菌也常有较高的诊断价值 CAP住院指征 有下列1项者 (1)呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或 ≤0.90(高原)或有中心性紫绀 (2)呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响 (3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动 (4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 CAP住院指征 有下列1项者 (5)持续高热3—5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者 (6)胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者 (7)拒食或有脱水征者 (8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿 收住或转至ICU的指征 具备下列1项者 (1