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人感染H7N9禽流感
医疗救治及达菲的使用;H7N9是禽流感的一种亚型;病毒特点;流行病学;临床表现;实验室检查 ;胸部影像学检查;胸部影像学检查;病例分享;病例分享;病例分享;;;; 国家人感染H7N9禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验,分析现有病例救治情况的基础上,就人感染H7N9禽流感医疗救治相关工作形成以下共识:
一、 病原学及相关检测
抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)。;
(一)甲型流感病毒抗原筛查。优点是简便易行,可在15分钟内获得结果,适用于基层的流感筛查,但敏感性低。既往研究表明,甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为20%-70%,目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。本方法不能确定流感病毒的亚型,但不会影响抗病毒药物的早期使用。
;
(二) H7N9核酸检测:
对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测,诊断敏感性高、特异性强,推荐临床首选使用。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测,以明确诊断。由于病毒复制过程中,血凝素抗原及神经氨酸酶抗原mRNA含量不同,在标本检测中可能会出现H7检测阳性而N9检测阴性的情况。建议可仅检测敏感性较高的H7亚型来进行临床诊断,以便早期发现病例。;(三)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒,为实验室诊断的金标准,应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。
(四)特异性抗体检测。动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。;二、胸部影像学检查
人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速,多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史,临床怀疑肺炎的患者,应及时行胸部影像检查。X线胸片不能明确诊断的病例,须行CT检查。;三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别
早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预,是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区,按照下图流程进行诊治:
(一)对于发热病例,应当进行血常规检查,必要时行胸部X线平片和(或)肺部CT平扫检查。
(二)对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例,应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。
1.具备PCR检测条件的,应行H7N9或H7核酸检测。
2.不具备PCR检测条件的,可先行甲型流感病毒抗原检测。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性,抗病毒治疗;病原学检测虽为阴
性,但临床高度怀疑的病例,仍应当行抗病毒治疗。 ;图1、有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图
;四、重症病例的诊断
(一)诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素
疾病易发展为重症的危险因素包括:
1.年龄60岁
2.合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血
压、糖尿病、肥胖、肿瘤,免疫抑制状态、孕妇等;
3.发病后持续高热(T39°C)3天及3天以上;
4.淋巴细胞计数持续降低;
5.CRP、LDH及CK持续增高;
6.胸部影像学提示肺炎。
出现以上任一条情况的患者,可能进展为重症病例或出现死
亡,应当高度重视。
;(二)人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准。
人感染H7N9禽流感确诊病例,符合下列任一条标准,即诊断为重症病例:
1、X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50%;
2、呼吸困难,呼吸频率24次/分;
3、严重低氧血症,吸氧流量在3-5升/分条件下,患者SpO2≤92%;
4、出现休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合征)。
;五、重症病例的治疗
对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其它并
发症的患者应积极采取相应治疗。
(一)氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:
1.吸空气时,患者SpO2≤92%;
2.平卧位时,患者呼吸频率增快(呼吸频率24bpm),呼吸困难或窘迫
;(二)呼吸功能支持
1.机械通气:患者经氧疗(双腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分钟)2
小时,SpO2仍≤92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,应进行机械
通气治疗。重症患者病情进展迅速,可较快发展为ARDS。在需要机械通
气的重症病例,可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发
生纵膈气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。
⑴无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳
的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。如果重症病例
经无创通气治疗效果欠佳
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