课件：肺结核本科内科护理临床部分.ppt

亚急性、慢性血行播散型肺结核 起病较缓，症状较轻 X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存 慢性血行播散型肺结核多 无明显中毒症状 由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型 包括浸润型肺结核、空洞型肺结核、干酪样肺炎、结核球或纤维空洞型肺结核等表现 因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大 好发于肺上叶尖后段或下叶尖段 临床类型——继发型肺结核 浸润型肺结核 浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变为主，多发生在肺尖和锁骨下 影像学检查表现为小 片状或斑点状阴影， 可融合和形成空洞。 渗出性病变易吸收， 纤维干酪增殖病变吸 收很慢，可长期无改 变。 空洞型肺结核： 多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血，痰中经常带菌。 空洞形态不一 空洞壁薄或不明显 结核球 多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。 80%以上有卫星灶（纤维增殖性病灶），直径在1~3cm之间，多小于3cm。 干酪样肺炎 发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染的患者，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。 大叶干酪样肺炎 小叶干酪样肺炎 纤维空洞型肺结核 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。 双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。 是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症； 常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分； 在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现； 以结核性渗出性胸膜炎最常见。 临床类型——结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。 肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。 当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。 临床类型——肺外结核 三次痰涂片及一次培养阴性，诊断标准为： ①典型结核症状及X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床排除其他非结核疾病； ④PPD 强阳性、结核-抗体（＋）； ⑤痰结核菌PCR 和探针检测（＋）； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺组织病检（＋）。 具备1～6 中三项，或7～8中一项可确诊菌阴肺结核。 临床类型——菌阴肺结核 肺结核诊断记录方法 病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。 初治 尚未开始抗结核治疗的患者 正在进行标准化疗方案未满疗程者 不规则化疗未满一个月者 复治 初治失败 规则用药满疗程后痰菌又复阳 不规则化疗超过一个月者 慢性排菌者 肺结核治疗状况记录 肺结核诊断的记录方式 分类 病变部位、范围 痰菌情况 化疗史 并发症，并存病，手术 结核病的化学治疗 化学治疗的生物学机制 　药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用 A菌群：快速繁殖，致病力强，多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。数量大，易被抗结核药物杀灭，也易产生耐药变异菌。 结核病的化学治疗 B菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。 C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，存在干酪样坏死灶中。 D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少，不致病不传染。 结核病的化学治疗 耐药性 先天耐药：自然繁殖中，染色体变异，药物无效 继发耐药：联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性 间歇化学治疗 结核分枝杆菌接触抗结核药物后的延缓生长期，此期前高剂量间歇用药，减少用药次数和费用 顿服 高峰浓度杀菌疗效好，相同剂量1次顿服血药峰值高于分次用药3倍。 结核病的化学治疗 化学治疗的原则 早期: 早期杀菌、减少传染性 规律: 防止耐药菌的产生 全程: 提高治愈率、减少复发率 联合: 提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生 适量: 保证疗效 、减少毒副反应 常用抗结核病药物 异烟肼（isoniazid，INH，H） 利福平（rifampicin，RFP，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 链霉素（streptomycin，SM，S） 结核病的化学治疗 抗结核药物作用 对A菌群：HSRE 对B菌群：ZRH 对C菌群：RH 对D菌群：无作用 统一标准化