课件：难治性哮喘的进展曾军.ppt

长效胆碱能拮抗剂 * 噻托溴铵： 未控制的中重度哮喘 -吸入中高剂量ICS -吸入LABA 改善肺功能和症状 可用于： -已吸入高剂量ICS+LABA者 -未控制症状 作用： -改善FEV1 -减少SABA使用 -减少严重急性加重的风险 儿童哮喘研究少 抗-IgE抗体（奥玛株单抗） * 用于严重过敏性哮喘（成人和儿童） 视情况/低（成人）/很低（儿童） 视哮喘临床表型 医疗费用昂贵 治疗反应 -哮喘控制改善 -急性加重减少 -无计划医保资源的使用 -生活质量改善 4个月初时治疗无效，无需进一步治疗 评价： -年龄≥6岁IgE依赖严重未控制的过敏性哮喘 -已采用最佳药物和非药物治疗 -避免过敏原的暴露 血清IgE水平30-1300IU/ml 重症哮喘与MTX * 建议： 不用（成人和儿童） 依据： 视情况/低（证据） 证据来自成人 药物毒副作用限制 限用：专门中心，监测 -每天口服激素者 用前需要：检查胸部影像 -血象、肝功能、血清肌酐 -DLco 重症哮喘与大环内酯类 * 建议：不用 视情况/很低 原因：预防细菌耐药的发展 临床益处：不确定 评价：仅适用于治疗哮喘 不适用于治疗其他指征如 -支气管炎、窦炎或其他细菌感染 抗真菌药物与严重哮喘 * 抗真菌药物 用于严重哮喘和ABPA反复加重 视情况/很低 -避免副作用 -药物相互作用 -医疗费用 儿童证据少，需严重哮喘中心专家评估决定 抗真菌药物严重副作用： -熟悉药物、监测 -治疗疗程的限制 * 无ABPA的成人和儿童严重哮喘不建议用 -不管是否对真菌敏感（如皮肤点刺试验阳性或 血清真菌特异性IgE升高） 视情况/很低 评价：药物的毒副作用 增加医疗费用 临床可能的益处不确定 仅适用于无ABPA的严重哮喘 不适用于其他指征如IPA等 抗真菌药物与严重哮喘 支气管热成型术 * -仅用于有批准的医疗机构中 或临床研究（推荐） -强烈/很低 -考虑：避免副作用 医疗资源增加 哪些患者能获益？ 对症状和生活质量改善？ -评价：临床疗效证据不多 长期疗效不详 -需要针对性设计：急性加重率、 肺功能长期变化 -针对有反应的临床表型如 严重阻塞哮喘 FEV160%或 使用全身激素患者或 长期的疗效和安全性 -未来的研究影响推荐的级别 基因 基因表达 肺功能 患者 气道组织学 * 基因 表观遗传学 转录组 蛋白组 代谢组 微生物组 免疫 炎症 气道重塑 BHR 阻塞 症状 合并疾病 生活质量 严重哮喘表型 严重哮喘表型的影响因素 严重哮喘的表型相关因素 * -基因 -哮喘发作年龄 -病程 -急性加重 -鼻部疾病 -炎症特点 儿童早发哮喘特点 -过敏 -明显的家族史 -非过敏基因因素在研究中 迟发严重哮喘特点 -多见女性 -肺功能下降速度快 一些亚组： -持续嗜酸粒细胞炎症 -鼻息肉 -鼻窦炎 -阿司匹林敏感 -呼吸道感染 与特异性基因因素关系不大 早期存在气道生理异常并有症状 严重哮喘的表型 * 没有广泛接受的表型 确定表型的意义： -促进靶向治疗 -寻找更加有效的治疗方案 -有助于预测可能带来的益处不同的病史 常用的指标： 嗜酸性粒细胞炎症 过敏/Th2过程 肥胖 区别：非特异性（激素）治疗 特异性（靶向）治疗：如 抗-IgE、抗-IL5、抗-IL13抗体治疗 严重哮喘按可能的表型靶向治疗 * 特点 相关 特殊靶向治疗 严重过敏性哮喘 血和痰Eos升高 血清IgE升高 FeNO升高 抗-IgE（成人和儿童） 抗-IL-4/IL-13 抗-IL-4受体 嗜酸粒细胞哮喘 血和痰Eos升高 反复急性加重 FeNO升高 抗-IL-5 抗-IL-4/IL-13 抗-IL-4受体 中性粒细胞哮喘 激素不敏感 抗-IL-8 CXCR2拮抗剂 大环内酯类（成人和儿童） 慢性气流阻塞 气道管壁重塑 管壁增厚 抗-IL-13 支气管热成形术 反复急性加重 痰Eos升高 对ICS和/或OCS反映下降 抗-IL-15 抗-IgE（成人和儿童） 激素不敏感 痰中性粒细胞升高 p38 MAPK抑制剂 茶碱（成人和儿童） 大环内酯类（成人和儿童） * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 那么，如何才能实现哮喘总体控制呢？GINA指南指出：需要建立以哮喘总体控制（Overall Asthma Control）为核心的个体化治疗策略。这意味着：每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案。 具体来说，哮喘治疗绝不会一个方案、终身不变，就是要不断地进行“评估、治疗和监测”的循环，最终目标是实现哮喘总体控制。 * 001-thoraxjnl-2013-203568难治哮喘.full * 001-thoraxjnl-2013-203568难治