课件：居民健康档慢性病管理摘要.ppt

六、加强档案维护和管理 通过连续性的随访和日常诊疗活动及时更新档案信息，保持信息的准确性 设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。 七、对报送信息上报前认真审核，严格把关。 八、成立市区两级基层公共卫生服务技术指 导组，加强对健康档案信息采集工作的 指导。 九、成立市区两级质量控制小组，不定期组 织质量抽查。把建立居民健康档案、慢 性病管理纳入广州市社区公共卫生考核， 考核结果将直接与公共卫生等财政补助 资金挂钩。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 市区（县）、街道和居委会区划名称和代码表 区(县)卫生局（公章） 区（县)代码: . 街道名称 街道代码 居委会名称 居委会代码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 九、考核指标和目标 考核指标和目标 指标 公式 目标% 2010 2011 2012 2013及以后 健康档案建档率 建档人数/辖区内常住居民数×100% ≥50 ≥60 ≥80 ≥90 规范建档率 抽查档案书写合格数/抽查档案数×100％ ≥90 档案利用率 抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案数）×100％ ≥95,逐步纳入计算机管理 高血压患者健康管理 一、服务对象 常住35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容和方法 （一）高血压筛查 辖区内≥ 35岁常住居民，每年第一 次到社区卫生服务中心机构就诊时为其 测量血压，并做好记录。 发现患者：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 高危人群：对高危险人群，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。 （二）高血压患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。 测量血压、病情评估： 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊 ——询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 ——评估患者血压控制情况和症状体征，进行分类干预。 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 连续两次血压控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检，行动不便患者可预约上门体检。具体内容参照《广州市居民健康档案管理服务规范》和《健康体检表》，体检后填写《健康体检表》更新健康档案。表中带*号的有条件时做。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 三、服务要求 1. 保证连续性随访。 2. 加强社区动员，争取患者和居民愿意接受 服务。 3. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。 随访和健康检查完成后，《高血压患者随访服务记录表》和《健康体检表》按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。 考核指标和目标1 指标 公式 目标% 2010 2011 2012 2013及以后 ≥35岁居民首诊测压率 年内≥35岁首诊测压人数/年内辖