课件：免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略王静.pptVIP

⑵病原学和组织学检查 由于念珠菌作为口腔的正常菌落，仅从咳痰标本中培养分离到念珠菌，甚至涂片中见到孢子和菌丝，仍不足以诊断支气管肺念珠菌病。 纤维支气管镜活检是诊断支气管肺念珠菌病的十分有用的技术。防污标本毛刷经纤支镜从下呼吸道采集分泌物或支气管肺泡灌洗液标本分离到念珠菌，涂片中见到大量真菌菌丝，是支气管肺念珠菌病的有力支持。 ⒉治疗 治疗应从整体观点出发，积极治疗免疫功能低下者的基础疾病，消除诱因，如其它抗菌药物及激素等在不影响其基础病治疗的前提下应尽可能停用或减量。 药物：氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B,伏立康唑，卡泊酚净（科赛斯），两性霉素B脂质体 肺曲霉菌病 肺曲霉菌病是最常见肺部真菌感染之一。引起人类肺部感染的曲霉菌约40种，主要有烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌、杂色曲霉菌、棒曲霉菌等。 诊断 ⒈临床表现 典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素治疗者。免疫抑制剂和激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸疼最常见。 咯血虽不常见，但十分重要，具有提示性诊断价值。肺内病变广泛时，出现气急、甚至呼吸衰竭。 肺部体征取决于病变的性质和范围，当累及胸膜时，出现胸膜摩擦感或摩擦音。 ⒉辅助检查 ⑴胸部X线表现 具有不同形态的肺侵润，以支气管肺炎最常见。 多发性局灶性浸润常分布在周围肺野。部分患者表现类似肺栓塞或肺梗死。大叶肺实变和粟粒状病变亦由所见。随着病情进展，常出现肺空洞。 ⑵病原学及组织病理学检查 痰标本曲霉菌培养阳性率甚低，而且阳性结果可以是源于本菌在上呼吸道低定植污染，应结合临床考虑。 如果患者由相应基础疾病或高危因素存在，则有重要价值。 确诊有赖于应用防污染技术从下呼吸道采集分泌物培养或作肺活检病理学检查。 ⑶血清免疫学检查 检测抗体的敏感性很低，很少有应用价值。 目前正研究检测曲霉菌抗原以诊断本病，据报道放射免疫技术检测血清曲霉菌抗原敏感性和特异性分别达到74%和90%。 　　GM-曲霉菌半乳甘露聚糖试验 　　G试验　葡聚糖试验　 治疗 ⒈伊曲康唑 伏立康唑 ⒉两性霉素B（脂质体）　5-氟胞嘧啶 3.卡泊酚净（科赛斯） 　　5-氟胞嘧啶与两性霉素B有协同作用，在重症感染患者可以联合使用。 肺隐球菌病 肺隐球菌病由新生隐球菌感染引起的急性或亚急性肺真菌病。新生隐球菌随气溶胶吸入肺部后可被中性粒细胞、自然杀伤细胞和肺泡巨嗜细胞吞噬和清除。 卡氏肺孢子菌肺炎 卡氏肺孢子菌引起的肺部感染称为卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。既往大部分学者依据抗原虫药对PC有效，抗真菌药物无效，具有包囊和滋养体两种虫体形态，认为PC应属于原虫。 但是近年来分子生物学研究发现，PC的线粒体与真菌有更好的同源性，药物抗真菌的两个靶酶的结构与真菌相似。另外，其分裂方式与染色特征均类似于真菌。 临床表现 PCP的一般潜伏期为2周，而发生于AIDS患者中潜伏期约4周。不同个体，疾病不同病程，PCP临床表现差异甚大。 诊断 ⒈病原诊断 直接检查找到PC病原体即可诊断PCP ⑴标本采集 ①咳痰 PCP患者一般为干咳，难以收集到足量标本，其检出率很低，仅为5～6%。 ②导痰 超声雾化导痰可以收集到较多的痰标本，使PC检出率提高。 标本采集 ③纤维支气管镜检查 主要包括支气管刷检、支气管冲洗、经支气管肺活组织检查（TBLB）、支气管肺泡灌洗（BAL）。 ④经皮肺穿刺术（PNB） 包括针刺活组织检查术和吸引术。操作简便，创伤小，快速，易为患者接受。 ⑤开胸活组织检查术 ⑵影像学检查 典型胸部X线改变为弥漫性双侧或网状小结节状阴影，而后迅速向两肺野发展，肺泡充填，肺叶实变，半数以上患者可出现支气管充气征，肺尖和肺底很少累及。 不典型X线征象：肺部浸润呈不对称分布或融合成结节，囊样改变或原有结节部位空洞形成，间质性肺气肿，胸腔积液，纵隔气肿，气胸，10~25% PCP患者胸部改变属于正常或极轻微。 治疗 ⒈羟乙基黄酸戊烷脒（喷他脒）静脉滴注或肌肉注射，1次/日，剂量4mg/kg，疗程14天，总剂量不超过56mg/kg。 ⒉复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）临床验证总有效率69%，延长疗程有效率提高至85%， SMZ-TMP