课件：术后疼痛的治疗 ppt.pptVIP

PCEA常用配方 常用的局麻药为0．0625％ ～0．20％罗哌卡因， 0．05％ ～0．15％ 布比卡因或左旋布比卡因，也可用氯普鲁卡因或利多卡因。 阿片药为0.2—0.6 μg/ml舒芬太尼，2～5 μg/ml芬太尼，吗啡(较少用)等。 常用负荷给药4～8 ml／h，锁定时间30 min，单次冲击剂量3—5ml，也可持续给0.2％罗哌卡因0．1—0．4 mg／(kg·h)。其他药物包括可乐定，氟哌利多和丁丙诺啡。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 三、多模式镇痛，超前镇痛和靶向镇痛 导致伤害性刺激和疼痛的机制复杂，没有一种药物对所有机制起作用，甚至产生一定镇痛作用，不等于制止了伤害性刺激所导致的不良影响。另一方面，尚无一种止痛药没有副作用。故联合使用作用机制不同的药物或采用多模式药物联合止痛，可降低单一药物的剂量从而降低了药物副作用的发生率和严重程度，同时因药物的止痛作用相加或协同，可增进止痛和抗伤害效果。 多模式镇痛 (multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从而达到最大的效应/副作用比。 临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物 镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。 病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。 多模式镇痛的实施 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 超前镇痛和预防性镇痛 Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555. 普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。 从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。 超前镇痛 （preemptive analgesia） 预防性镇痛 （Preventive Analgesia） 围术期常用镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留 I.M Opioid I.V PCA Opioid 0 10 20 30 17% 18.8% 40 50 32% Incidence (%) 53.7% 14.3% 56.5% 恶心 镇静 Epidural Opioid 21.9% 16.2% 20.7% 呕吐 3.4% 16.1% 14.8% 皮疹 尿潴留 13.4% 15.2% Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片类药物带来的临床问题 优 势 NSAIDs NSAIDs 的镇痛机制 组织损伤 或炎症 PG 疼痛感 受器 cause pain NSAIDs 缓激肽 cause pain 致敏 × 非选择性NSAIDs作用特点 同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1 具有抗炎作用1 无阿片类相关不良反应1 降低运动性疼痛2 多模式镇痛1 胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1 影响血小板功能，增加围术期出血风险1 封顶效应3 肾脏功能衰竭患者慎用 1Power I et al. Surg C