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 人伤调查…………………………P32-43 6.1 人伤调查定义 6.2 人伤调查意义 6.3 人伤调查流程 6.4 人伤调查提取条件 6.5 人伤调查常见风险点 6.6 人伤调查类型 6.7 人伤调查途径及方法 6.8 人伤调查证据种类 * 人伤调查定义 报案 未决跟踪 查勘 核赔审核 提起调查 人伤调查是指针对在整个人伤案件处理过程中各环节发现的疑点，我司医疗理赔人员通过网上车险理赔系统相应平台提起调查，对相应疑点制定调查方案，积极展开调查，第一时间固定证据的过程。 发现疑点 实施调查 * 人伤调查意义 人伤调查 风险管控 协助、指导客户处理事故 维护双方合法权益 难点 周期长 涉及面广 不确定因素多 难度大 * 人伤调查流程 案件风险点 制定调查方案 实施调查方案 时效：原则上不超过10个工作日，异地委托案件优先处理，诉讼案件必须保证在举证期限内完成。 * 人伤调查提调条件 涉及事故真实性及对保险责任有疑问的案件 涉及免赔加扣项及索赔材料真实性有疑问的案件 对司法鉴定结论有异议的案件 涉及配置残疾辅助器具的案件 涉及护理依赖的案件 涉及死亡或植物人状态的案件 涉及被抚养人是否符合被抚养条件及有无共同抚养人等情况的案件 涉及三者方为农村户口但出具连续在城市居住工作满一年以上的证明材料要求按照城镇标准请求残疾赔偿金的案件 上级部门认为需调查的案件 * 常见风险点I 环 节 规则名称 异常情况描述 报 案 起保出险 出险时间距起保日近 止期出险 出险时间距保险止期近 异常批改 临近出险前后出批单 高赔付保单 历史赔付总金额较高 代报案 修理厂等代报案且人伤较严重 是否现场报案 非现场报案 是否超时报案 超48小时报案 异常出险时间 凌晨、午餐、晚餐或晚间娱乐时段出险 多次出险 人伤报案次数大于2次 单车事故 单车事故车上人员受伤 异常出险地点 非道路（如小区等）出险或可能发生人为制造假案的偏僻地域出险 * 常见风险点II 环 节 规则名称 异常情况描述 查 勘 两证异常 未及时审证 险别 非道路交通事故受伤或车上人员冒充三者 入院时间异常 入院时间与出险时间相距较长 伤情异常 伤情、部位等根据报案记录描述明显不符 三者出险时状态 病史记录三者饮酒等应担责情况 三者举报1 三者提示我司驾驶员饮酒 三者举报2 三者提示我司驾驶员调包 三者举报3 三者提示非我司标的出险 * 常见风险点III 环 节 规则名称 异常情况描述 核 赔 两证异常1 未及时审证 查勘类型异常 住院未告知我司查勘 入院时间异常1 入院时间与出险时间相距较长 住院时长异常 住院时长≥60天 住院费用异常 住院期间仍发生大量门诊费用案件 伤情异常1 伤情、部位等根据报案记录描述明显不符 伤情异常2 伤势较轻但后期出现误工、护理时长等明显与伤情记录不符的情况 异常医疗费审核 医疗总费用高或大量使用非外伤用药 误工费异常 远高于我司核定误工费金额 护理费异常 远高于我司核定护理费金额 续医费异常 远高于我司核定续医费金额 索赔材料异常 客户提供索赔材料与查勘信息明显不符 残疾生活补贴异常1 级别与伤势不符 残疾生活补贴异常2 农村按非农赔付 残疾生活补贴异常3 计算年限有误 残疾生活补贴异常4 与我司查勘预估级别有较大差异 残疾生活补贴异常5 仅门诊治疗但后期评残涉及功能活动度丧失评定 残疾辅助用具异常 总费用高、单次配置费用高、更换次数计算错误 抚养费异常 抚养年限及抚养人数、限额有疑问 死亡案件异常 对死亡证明等相关材料有疑问 总金额异常 理赔差额较大但客户很容易接受 * 事故真实性 非保期:关健是出险时间 非交通事故:关健是受伤原因 车上人员伪造三者:关健是车内碰撞痕迹 非保险责任 酒后、无证、换驾 营业性质 损失合理性 医疗费 户籍性质 被抚养人 误工费 人伤调查类型 * 人伤调查途径及方法 * 人伤调查证据种类 法律规定的证据种类，根据民事诉讼法第63条的规定，民事诉讼证据包括当事人陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录等。证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。 * 正确调查思路 灵活调查方法 成功调查 调查 问询 *  协议赔付…………………………P44-52 7.1 协议赔付流程