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人身险理赔基础知识 人身险理赔基本概论 目 录 人身险理赔管理制度 人身险理赔作业流程 人身险理赔的定义 人身险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。 被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径； 保险人履行保险合同义务的具体体现； 人身险经营品质的具体体现。 人身险理赔的内容 身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、住院医疗及住院津贴等保险金给付。 因发生保险事故而返还保费。 因适用责任免除事由而退还保单现金价值。 因解除保险合同而退还保费。 豁免保费。 人身险理赔的功能 实现保障 保障功能是人身险最本质的功能 规范经营 回顾并检验条款规范化 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 相关数据统计分析、反馈提示风险 强化品牌 以合理、便捷服务得到社会信赖 人身险理赔的宗旨与原则 理赔的宗旨 最大限度地满足客户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的理赔服务 理赔的原则 从实原则：一切从事实及证据出发；以法律、条款为依据。 公平原则 ：不偏袒、不迁就。 效率原则：简化流程；避免积压；保持联系。 理赔在人身险经营中的定位 “人身险核赔是公司保证客户利益的核心，对于公司控制风险有着重大意义，从而对整个公司的稳健发展也有着重大意义。” 理赔促发展 理赔应当成为人身险长远发展的“推进器”，促成人身险事业健康稳健发展。 理赔出效益 直接效益来自于依法合理地拒付保险金，挽回不必要的经济损失；向管理要效益，由服务得效益，以信誉取效益。 人身险理赔基本概论 目 录 人身险理赔管理制度 人身险理赔作业流程 * 第一阶段 （1982-1987） 第二阶段（1988-1994） 第三阶段 （1995-现在） 简单的核定给付 无规范制度及流程 理赔管理空白 开始由管理内勤兼作赔案处理 理赔管理仍处于无序状态 保险法出台 国内开始建立核赔人制度 各家公司逐步迈向专业化管理 我国人身险理赔管理的发展 * 全系统人身险理赔专业系列垂直管理。理赔与业务、行政系列相对分离，保证赔案审理的公平性。 贯彻独立核赔原则。下级核赔人只对上级核赔人而非行政主管负责，提高专业服务品质。 建立分级授权机制。各级核赔人在各自权限内对赔案享有独立的审决权。 创建公平的核赔人晋升机制。以品德和能力为权衡标准打破论资排辈和工作年限的框制。 人身险理赔管理制度-核赔人制度 * 理赔案件复核签批制 重大疑难案件合议制 推行理赔案件抽查制 典型案例试行判例制 建立核赔人调查队伍 人身险理赔管理制度-品质管理 * 完善理赔核心业务系统 开发理赔统计分析系统 建立风险管理反馈机制 人身险理赔管理制度-信息数据 人身险理赔基本概论 目 录 人身险理赔管理制度 人身险理赔作业流程 吉祥人寿理赔作业流程 * 报案方式 报案内容 何时、何地、何事、就诊医院、目前状况、报案人信息及联系方式 报案受理的原则 一个事故人一次事故进行一次报案受理 报案对险种效力的影响 死亡报案暂停保单效力 理赔作业流程-报案（一） * 报案受理注意事项 接报案人员礼貌周到，不要随意解释，更不允许做出理赔承诺。 发生在非合同约定医院（吉祥一生、世纪吉祥为定点医院，其他险种约定为国内二级以上非营利性公立医院）的事故报案，如医院非合同约定，原则上不予赔付，特殊情况客户应在事故发生3日内向保单所在地理赔部门申请核准。 部分住院津贴型险种（吉祥一生、世纪吉祥）合同约定住院超过15天应向我司申请延期。 保险事故发生时保险合同是否有效。 调查件及时流转（预计赔付金额高、社会影响重大、证据易灭失）。 住院探视及上门理赔（吉祥一生）。 理赔作业流程-报案（二） * 理赔作业流程-受理立案（一） * 理赔受理注意事项 资料提供是客户的义务。《保险法》第二十二条第一款：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 要求补充材料只能一次性。《保险法》第二十二条第二款：保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 立案条件。有保险事故发生；事故者为保险合同上的被保险人（豁免为投保人）；保险事故发生在保险期限内；理赔申请在法定时效内提出。 理赔作业流程-受理立案（二） * 案件审核工作内容 保单的有效性、既往理赔及保全记录