徐卓明-TOF姑息术后监护要点并发症及其处理.pptxVIP

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科 徐卓明 2013.6 TOF姑息术后监护要点 并发症及处理 TOF姑息术种类 BTs RVOTp or RVOT conduit McGoon指数1.0 Nakata指数120mm2/m2 中央肺动脉不连续 TOF姑息术指征-BTs 手术简单，可避免体外循环 增加肺血流，缓解缺氧 管道选择错误容易死亡 肺动脉分支扭曲 增加肺血管阻力 舒张期窃血 适应征 BTs术后监测 BTs 体检 Hct Echo BNP ETCO2 PaCO2 PaO2 ACT PaO2 40-60mmHg PaCO2 40-60mmHg ETCO2-PaCO210mmHg SAT较术前高20%以内 BNP持续增高 分流过度 左心功能不全 收缩压较正常值高20%，舒张压35mmHg 心前区杂音 水冲脉 了解BTs是否同通 EF 130-150s Hct 35%-45% 并发症 分流 过少 分流 过度 外科 损伤 心脏骤停 并发症 管道相关 非管道相关 扭曲、狭窄 管道选择错误 血栓形成 低血压 酸中毒、LCO 分流过少 治疗策略 增加SVR 降低PVR Epi/NE PGI2 纠正酸中毒 增加FiO2 轻微过度通气 早期应用 肝素 并发症 管道相关 非管道相关 血压过高 吸入氧过高 碱中毒 管道选择错误 分流过度 TOF因肺动脉发育不良，分流过度多为医源性且少见 治疗策略 降低SVR 增加PVR 酚苄明 降低FiO2 轻微通气不足 外科损伤 外科损伤 乳糜胸 喉返神经损伤 浆液瘤 膈肌麻痹 心脏骤停 标准的复苏措施 分流管血栓形成 肝素100U/kg iv 分流过度 人为通气不足，吸入CO2 PaO2下降、PaCO2上升 Qp/Qs下降 体循环及冠脉灌注增加 ECMO？ SCMC data Blalock手术：2000-2010 总数91例 诊断 病例 年龄最小 年龄最大 平均年龄Y 最小体重kg 最大体重kg 平均体重kg 死亡 DORV 12 9D 8.5Y 1.5±2.2 3.3 21 3.7±5.0 2 TGA 23 17D 7.6Y 1.4±2.1 3.1 22 3.6±4.9 3 PA/VSD 25 8D 7Y 1.4±2.2 2.4 22 3.6±5.0 2 PA/IVS 8 2D 6.6Y 1.2±1.9 3 12.5 3.3±4.3 1 SV 5 88D 2.8Y 1.1±1.8 4.6 13.5 2.8±3.7 2 TOF 4 6M 2.6Y 1.3±1.9 4 13.5 3.3±4.3 0 其它 14 16D 11Y 1.6±2.7 2.9 31 4.9±7.3 3 Blalock术91例（死亡13例，14.28%） McGoon指数1.2 Nakata指数150mm2/m2 LVEDV30ml/m2 RV/LV0.5 肺血管发育不平衡 TOF姑息术指征-RVOT patch/conduit 无舒张期窃血现象 增加肺血流，缓解缺氧 远期肺血管发育较BTs好 管道选择错误容易死亡 肺动脉瓣反流 心包粘连 适应征 右室流出道疏通术后监测 RVOT重建术 体检 Echo BNP ETCO2 PaCO2 PaO2 CXR PaO2 40-60mmHg PaCO2 40-60mmHg ETCO2-PaCO210mmHg SAT 80%-90% BNP持续增高 分流过度 肺动脉瓣反流 心前区杂音 了解VSD分流方向 RVOT是否梗阻 肺血是否平衡 并发症 并发症 手术相关 非手术相关 扭曲、狭窄 管道选择错误 肺灌注不平衡 PI 低血压 RVOT痉挛 酸中毒、LCO 分流过少 治疗策略-分流过少 增加SVR 降低PVR Epi/NE PGI2 纠正酸中毒 增加FiO2 轻微过度通气 Esmolol解痉 肺动脉分支扩大 改为体肺分流 并发症 手术相关 非手术相关 血压过高 吸入氧过高 碱中毒 管道选择错误 侧枝血管 分流过度 TOF、MAPCAs无论有无行Unifocalization术，术后分流过度较常见 治疗策略-分流过度 降低SVR 增加PVR 酚苄明 降低FiO2 轻微通气不足 心导管评估 若Qp/Qs1.5需手术关闭VSD 利尿 并发症 治疗 肺动脉瓣反流 右室压力高 低氧血症 LCO 心律失常 PDE 3I PGI2 SCMC data 右室流出道跨瓣补片扩大手术：2000-2010 总数207例 诊断 病例 年龄最小 年龄最大 平均年龄Y 最小体重kg 最大体重kg 平均体重kg 死亡 DORV 15 3M 13.2Y 2.2±3.3 5.5 39 4.8±7.9 2 PA/VSD 76 6D 16Y 1.6±2.4 3 40 3.4±5.3 9 PA/I