课件：痔概念的演变ppt.pptVIP

二、血管增生学说（vascular hyperplasia theory): 是19世纪较为流行的理论。 1826—1852年间，很多学者认为痔是一种勃起组织的化生。1839年Bourgery发现肛内衬形成软垫，翌年，他提出该组织与勃起网(‘erectile web’)有关。1863年Virchow考虑它们有血管瘤样的本质，这些理论可能就是因为观察到痔组织与海绵状组织之间的相同性。 1853年Treitz注意到这种网状勃起组织超乎寻常的厚，至1928年，Stieve认为它在肛门关闭中有部分节制机制。 1963年Staubesand证实肛粘膜下有动静脉交通，联系到海绵状 组织就认为它可能有勃起的特性，称它为直肠海绵体(Corpus cavernosum recti)。海绵体相当于现代的肛垫。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 同年，Stelzner提出痔可能是直肠海绵体增生的结果。由于海绵体内存在动静脉交通支，可解释痔出血来自静脉间隙呈鲜红色，这是临床最早的表现。 痔血的氧分压和PH值均接近动脉血。 三、肛内衬下滑学说(Sliding anal lining theory): 1950年 Gass和Adam认为，痔是肛管内支持组织退化造成的，他们在200例痔组织标本中，观察到结缔组织的碎片，并相信痔与松弛的肛门有联系。关于该支持组织的本质，早在1853年Treitz就提出它来自肛门内括约肌的肌和联合纵肌，下行后在肛粘膜下形成支持网架，围绕着静脉丛，使直肠柱的体积增大，并认为其功能是阻止肛内衬的大块脱垂。 肛内衬下滑学说演变成目前称为“肛垫下移”学说。1975年Thomson发表的“The Nature of Hemorrhoid”中，首先提出肛垫(anal cushion)这个名词。他通过研究，认为肛垫是生来就有 的正常组织（1914年Johnson已在胚胎中证实过该事实），由粘膜下层肥厚而成，它们不是连续的而是分离的，三个主要肛垫恒定地位于右前、右后和左侧 ，用直肠镜检查见肛管腔呈现三角形放射状的Y形裂隙。 肛垫的组织学观是以静脉扩张为主要成分的大量血管组织，还有平滑肌(Treitz肌）和弹力组织等结缔组织。肛垫内的静脉扩张可以左右垫的大小。此外，垫对肛门关闭机制也有一定作用。他认为肛垫滑行下来产生症状即为痔。其形成过程是：当排粪时，特别是怒挣，促使静脉压增高，肛垫充血，从而使之下滑，如此反复发生，Treitz肌伸展而断裂，久而久之使肛垫向下滑行而脱垂，最后由间歇性发展成为永久性。近十年来，Thomson的观点被大多数人接受，特别是因肛垫为正常结构，治疗目的应针对症状。 目前有关的几个概念 动脉系统 1919年Miles报道直肠上动脉的分支是恒定的，主干分左右两支，右支再分前后两支，有规律地排列在左侧、右前和右后。供应肛管一周，由此解释痔是由于相应的静脉曲张所致。 动脉系统（续） 近年来，学者们报道直肠上动脉分支变异很多。 1975年，Thomson报道50例标本观察结果，只有46%与传统的描述一致；50例中，70%直肠中动脉和42%直肠下动脉的分支进入肛黏膜下，直肠上内动脉平均有5个分支确实到达痔带(hemorrhoidal zone)。 动脉系统（续） 目前认为肛管内衬有丰富的血液供应，源自直肠上、中、下动脉，其分支以各种不同形式到达肛黏膜下层。 静脉系统 肛黏膜下静脉丛在行程中表现为分离的，不连续的梭形、囊状或匍行性扩张，在齿线上方最为丰富和复杂。 门体静脉交通 直肠上、中、下静脉均有交通支，通过肛门括约肌下方与直肠下静脉的皮下分支相连。 很多研究均未能说明门脉高压会增加痔的发生。门脉侧支可通过中、下痔静脉进入体循环，静脉曲张常发生在中段直肠，这种曲张也常发生在非肝硬化的病人中，罕见出血。痔和（肛）直肠静脉曲张应看作是两个独立体。 动-静脉交通 通过显微镜解剖可见到通过很细小的、直接的动-静脉交通，使一些扩张静脉充盈。 Treitz肌 1853年，Treitz首先报道 1854年，Kohlraush改称为黏膜下肌支持物(substentator tunicae mucosae)。 同年，Ellis在不知情的条件下，又称为肛门皱皮肌(Corrugator Cutis ani)。 1940年，Fine等称为黏膜下肌(muscularis submucosi ani)。 以上这些名称在近代的文献中仍然有人采用。 Treitz肌（续） 从1975年Thomson采用首先发现者的名称以来，近年来又逐步广泛采用Treitz肌命名。 Treitz肌并非单纯的平滑肌，而是结缔组织加平滑肌的网状复合体，前者占25-90%（平均62%），后者占5-50%（平均38%）。Ha