多发伤和多发骨折的治疗课件.pptVIP

多发伤和多发骨折的治疗 中国中西医结合学会骨伤科专业委员会 天津医院 金鸿宾*;我院是一个以骨科为主的综合性医院，自1984年成立急诊科，始集骨、内、外诸科为一体，对日益增多的多发伤及复杂骨折实行程序化、规范化处理。又设立专门收治多发伤的病房及ICU病区，1994年正式成为天津市创伤急救中心，至今17年来接受急诊患者976208例，其中创伤为631502例占急诊总数64.69%收治多发伤及复杂骨ISS≥17患者13638例占同期急诊总数1.39%。 ;由于我们施行VIP程序和抓紧复杂骨折急症处理，使抢救成功率从1984年84%提高至95%以上，经几次总结及回顾性研究逐步加深了一些临床体会，同时又不断吸取国内外先进经验及理论，在此基础上，为今后进一步开展前瞻性研究提供参考，特总结以下几点体会，征得讨论。;一、 现代创伤特点与对策的研究 现代创伤特点是由于致伤因子具有惊人的高能量，瞬间作用到人体可伤及多个部位多个脏器，而造成既有局部损伤，又有全身反应，不停演变和进行性发展的复合临床表现。尤其在局部伤害同时可伴发遍及心、脑、肺、肠诸多脏器的远至伤。 ;;加之应激反应和内毒素的释放，免疫机制遭受激惹，介质、内分泌紊乱，神经、血管、呼吸、循环各系统均难免遭到反复打击，细胞内外环境完全紊乱，乃至表现为严重休克，若不及时救治，将会导致死亡。; 若从创伤死亡病例分析，依死亡时间可分成三类，一是现场和来不及转运的主要死于严重的颅脑、脑干、高位颈髓损伤；二是伤后7-14天，主要死于感染、中毒、继发多脏衰；三是伤后3-4小时，这是占死亡伤员比重最大的一类，主要是多发伤，失血性休克。这类伤员主要存在窒息、呼吸功能障碍、低血容量、心律失常乃至心包填塞等危象。这三种可导致死亡的倾向早期及时处理应是可逆转的。;多发伤处理的时间因素;近25年来创伤急救最为成功的经验一是建立急救医疗网、培训急救医疗人员（EMTS）；二是按区域划分建立创伤急救中心，据英国规划每200万人口左右建立一个创伤中心，全天候收治创伤患者较为合理。由于我国人口密度大，以天津市1200万人口建立一个创伤急救中心，全天候重点收治多发伤并加强相关研究，实行多学科一体化集骨科、内、外、胸、脑外、泌尿外科多个学科为一体强化领导及合作， ;集中力量，专项从事多发伤的抢救及专科治疗，同时在实践中培养造就现代创伤学专业技术队伍，造就一批通晓现代创伤特点及抢救技能，并有相关专科特长，彼此能互相配合，全面救治多发伤危重伤，又能结合自身专业，开展临床基础研究的新一代骨干力量。为此，1998年我们又正式成立了天津市创伤交通医学研究所，调动全市有关部门优势与积极性，给今后长期发展增添后劲。;二、VIP procedure and COFT technic 是程序化规范化的创伤急救系统工程中的重要技术内容。; VIP程序即Ventilation Infusion Pulsation precedure 其内涵是从时间顺序上对创伤重症抢救中强调与明确了三个关键要害。Ventilation务使医护人员首要注意伤员的呼吸，必须即刻保证伤员有效的通气，充足的潮气量及氧气的吸入。则应迅速清理异物杜绝误吸。必要时可施气管切开或气管插管，进行辅助呼吸，吸氧同时对有胸部创伤者要迅速依损伤类型而施行，封闭胸腔开放伤口，置胸腔闭式引流有效固定浮动胸壁，减少肺挫伤等措施。;Infusion，即开放静脉（静脉穿刺）灌注液体，迅速扩张有效血容量，兼顾止血同时要依照快、足、稀原则补液扩容。除对老年人、心、肺情况存在问题者要注意输血及补充胶体、注意合理用量及速度外，一般要依照晶体液与全血比为2：1。补液量可达失血量3倍，严重低血容量伤员开始半小时要输入晶体液2000ml。Pulsation即监测及恢复血压、心泵功能，在迅速扩容提升血压过程中原则不提倡应用升压药物，但要密切注意动静脉压及心脏状况，遇有心包填塞者要行心包穿刺，对心脏创伤、心律紊乱者要有针对性的应用药物及手术手段。; COFT技术是指Control bleeding Operation Fixation Transition technic。在抢救重症创伤中常遇见失血性休克，低血容量患者对此尤应注意的是在补液同时更要注意控制出血（control bleeding）如加压包扎伤口，上止血带，应用抗休克裤，直至紧急手术处理血管及脏器损伤。Operation手术技术在创伤救治中仍占重要地位，且贵在神速。从气管切开、静脉切开、清创、减压到胸腹部急症手术，均应有备无患，一旦明确指征就有的放矢。然为减少不必要的二次打击，手术宜简捷，手术创伤宜小不宜大，有条件可开展介入外科减少创伤及出血。;早期治疗; Fixation固定可避免创伤后再损伤，故从现场搬运到病房护理均要求合理科学的固定以便搬运