具备流行病学史的流感样病例登记卡.docVIP

具备流行病学史的流感样病例登记卡 （发热，腋下体温≥38℃，伴咳嗽或咽痛） 1.姓名：????????? 2.性别：①男? ②女?? 3.年龄：????????? 岁 4.国籍：????????? 5.现住址：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 6.联系电话：????????????? ??? 7.手机号码：???????????????? ??? 8.流行病学史（可多选） （1）是否在发病前7天内到过疫情国家或地区； （2）是否在发病前7天内接触过疑似或确诊病例； （3）是否在发病前7天内接触过病猪，或访问过养猪场所或屠宰猪的; 9.发病时间：???? 年???? 月??? 日 ??? 时 10. 填卡医院：?????????????? 填卡人：?????????????? ?? ????联系方式：?????????????? 填卡时间：???? 月???? 日 ??? 时??