课件：子宫肌瘤的诊治.ppt

（2）下腹部包块： 肌瘤初起时腹部摸不到肿肿物居下腹正中部位，实性，活动，无压疼，生长缓慢。粘膜下肌瘤蒂长者可脱出阴道口以外，患者可因阴道肿物脱出肿物来就医。 （3）白带增多： 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；粘膜下肌瘤一旦感染可有大量脓性白带有恶臭的阴道排液。 （4）压迫症状 子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急；子宫颈肌瘤可引起排尿困难，尿潴留；子宫后壁（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧壁发展，可压迫输尿管，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。 （5）其它 常见下腹部坠胀，腰酸背痛，经期加重。患者可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性绞痛。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2、体征 与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿物。妇科检查：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。粘膜下肌瘤位于宫腔内子宫均匀增大；粘膜下肌瘤脱出于宫颈外口时，检查即可看到宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚，如伴有感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。 七 诊断及鉴别诊断： 根据病史及体征诊断多无困难。个别患者诊断困难可采用B超、宫腔镜、腹腔镜等协助诊断。应与下列疾病鉴别： 1、妊娠子宫，应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产鉴别。妊娠有停经史、早孕反应。子宫因停经月经增大变软，借助尿或血HCG测定，B超可确诊。 2、卵巢肿瘤 多天月经改变，呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系。 3 子宫腺肌病 局限性子宫腺肌病（也称子宫腺肌病）类似子宫肌壁间肌瘤，质硬，亦可有经量增多等症状，也可使子宫增大，月经增多。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过三个月妊娠大小，有时两者可以并存。 4 子宫恶性肌瘤 a、子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，侵犯周围组织时出现腰腿疼等压迫症状。有时从宫颈口有息肉样赘生物脱出，触之易出血，肿瘤活检可有助于鉴别. b、子宫内膜癌： 以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年妇女，子宫呈 增大或正常，质软；应注意更年期妇女肌瘤可合并子宫内膜癌。诊刮有 助于鉴别。 C、宫颈癌 有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型则应与宫颈管粘膜下肌瘤鉴别。可借助B超、宫颈细胞学刮片、宫颈活检及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。 5、其他 卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等可根据病史。体征及B超检查鉴别。 八 治疗： 治疗应根据患者年龄，有无生育要求。症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。 1 随访观察 肌瘤小无症状，一般不需要治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失。每三到六个月随访一次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗 2 药物治疗 肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者，可给予药物对症治疗。 （1）雄激素 可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，作用于子宫平滑肌增强收缩，减少出血。常用药物：丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，经期25mg/d,共3次，每月总量不超过300mg。 （2）促性腺激素释放激素类似物 (GnRHa) 采用大剂量连续或长期外脉冲式给药可产生抑制促卵泡素（FSH）和黄体生成素（LH）分泌作用。降低雌二醇到绝经水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后又逐渐增大到原来大小。 用药6个月以上可产生绝经期综合症，骨质疏松等副作用，故长期用药受限。常用药物有亮丙瑞林，每次3.75mg或瑞林，每次3.6mg，每月皮下注射一次。目前临床多用于：（1）术前辅助治疗3—6个月，待控制症状、纠正贫血、肌瘤缩小后手术，降低手术难度，减少术中出血，避免输血； （2）对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。 （3）其他药物 米非司酮12.5mg/d口服与孕激素竞争受体，拮抗孕激素。作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期应用。以防其拮抗糖皮质激素的副作用。 3、手术治疗 适应症：子宫大小10周妊娠大小；月经过多，继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。手术途径可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有： （1）肌瘤剔除术：适用于35岁以下，希望保留生育功能的患者。多剖腹或腹腔镜 下剔除；粘膜下肌瘤部分可经阴道或宫腔镜摘除。 （2）子宫切除术：肌瘤大、个数多、症状明显，不要求保留生育功能，或疑有恶变者，可行全子宫切除术。必要时可于术中行冰冻切片组织学检查