健康、财务和职业告知.PDFVIP

受理 健康、财务及职业告知 盖章 保单号码： 受理号： 一、健康告知 请填写被保险人健康告知。如涉及投保人豁免保险费的申请，请同时填写投保人健康告知 投保人 被保险人 序号 询问事项 1 投保人的身高： 厘米 体重： 公斤；被保险人的身高： 厘米 体重： 公斤 是□ 否□ 是□ 否□ 2 原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实？如有，请告知事件发生时间及详细情况 3 最近六个月内是否有下列情形？ 是□ 否□ 是□ 否□ 3A 新发现的或既有的任何身体不适症状或体征，如心悸、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、发热、紫斑、不明 原因出血点、明显消瘦（体重下降超过五公斤）？ 是□ 否□ 是□ 否□ 3B 因受伤或患病接受医师治疗、诊疗或用药？或被建议治疗、住院或手术？ 4 过去是否曾有下列症状或疾病？ 是□ 否□ 是□ 否□ 4A 心悸、胸痛、胸闷、晕厥，高血压症 (指收缩压大于 140mmHg或舒张压大于90mmHg)、缩窄性心包炎、冠 心病、心肌梗塞、心绞痛、心肌肥厚、心肌炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、 主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜病或其它心血管系统疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4B 反复头痛或眩晕，失语、瘫痪、脑中风 (脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血)、脑瘤、脑动脉血管瘤、多发性硬 化症、癫痫、重症肌无力、帕金森氏症、神经官能症、神经衰弱或其它脑血管、神经系统疾病，抑郁症或其 它精神疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4C 反复咳嗽、咳血、气喘、呼吸困难，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张症、尘肺症、矽肺症、肺 结核、哮喘、胸膜炎、胸腔积液或其它呼吸系统疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4D 黄疸、肝区疼痛、便血，肝炎、肝炎病毒携带者、肝功能异常、脂肪肝、肝血管瘤、肝硬化、肝脾肿大、食 道静脉曲张、胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、消化道溃疡、出血或穿孔、胃炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、痔疮 或其它消化系统疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4E 浮肿、蛋白尿、血尿、反复尿路感染，肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊肿、肾积水、尿路结 石、膀胱疾病或其它泌尿系统疾病，前列腺疾病或其它生殖系统疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4F 原因不明皮肤、粘膜及齿龈出血，白血病、贫血、紫癜、脾功能亢进、血友病及各种类型的血液系统疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4G 尿糖阳性，糖尿病、痛风、高尿酸血症、肢端肥大症、脑垂体机能亢进或低下、甲状旁腺机能亢进或低下、 甲状腺疾病或其它内分泌疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4H 关节红肿或痛疼、肌肉萎缩，风湿病、类风湿病、关节炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、椎间盘突出或增生、 椎管狭窄、脊柱裂、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、红斑性狼疮、胶原症或其它肌肉骨骼疾病和结缔 组织疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4I 听力下降、耳鸣、中耳炎，复视、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障、美尼尔病、五官手术 史或其它眼、耳、鼻、喉及口腔疾病 是□ 否□ 是□ 否□ 4J 癌症、未经证实良性或恶性之肿瘤或肿物、息肉、口腔白斑、囊肿、赘生物 是□ 否□ 是□ 否□ 4K 是否有其它需要持续关注或治疗的疾病、反复发作的症状或持续存在的异常体征？