课件：脓毒症科内.ppt

* * * * * * * * * * * 选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果滴定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡。第二种方法是在潮气量为6 mL/kg PBW时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O 。第三种方法是根据PEEP/Fio2滴定表滴定出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP5 cmH2O。 * 选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果滴定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡。第二种方法是在潮气量为6 mL/kg PBW时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O 。第三种方法是根据PEEP/Fio2滴定表滴定出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP5 cmH2O。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * P.肾脏替代治疗（RRT） 1.建议对伴有急性肾损伤（AKI）的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗（CRRT）或间歇肾脏替代治疗（IRRT）（弱推荐）。 2. 建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡（弱推荐）。 3. 不建议将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症AKI患者（弱推荐）。 Q.碳酸氢盐治疗 对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且pH ≥7.15 的患者，不建议使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用（弱推荐）  R.静脉血栓的预防 1.推荐在无禁忌情况下使用药物 [普通肝素（UFH）或低 分子肝素（LMWH）]预防静脉血栓（强推荐）。 使用缩血管药物，是ICU继发性DVT的独立危险因素 2.推荐在无低分子肝素（LMWH）使用禁忌时，使用低分 子肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）预防静脉血栓（强推荐）。 接受LMWH的患者发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）的几率可大 幅降低;建议对肾功能障碍的患者使用LMWH需要谨慎  R.静脉血栓的预防 3.建议在可行情况下，使用药物与机械联合进 行静脉血栓预防（弱推荐）。 4.当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用机 械预防（弱推荐）。  S.应激性溃疡的预防 1. 推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡的预防（强推荐） 2.建议使用质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体阻滞剂（H2RAs）预防应激性溃疡（弱推荐） 3. 不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防（BPS） T.营养 不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或感染性休克危重患者进行早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是启动早期肠内营养。 (强推荐) 不推荐对肠内营养不可行的脓毒症或感染性休克危重患者最初7天内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养（而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营养耐受）。 (强推荐) ·目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌症或肠内营养不耐受的患者在最初7天内启动早期肠外营养 ·对于营养不良患者，不能予肠内营养时可以考虑开始早期肠外营养 3.建议对能够接受肠内营养的脓毒症或感染性休克的重症病人早期启用肠内营养，而非完全禁食或仅给予静脉输入葡萄糖（弱推荐）。 4.建议对脓毒症或感染性休克的重症病人给予早期滋养性／低热卡喂养或早期全量肠内营养；如果以滋养性／低热卡喂养作为早期营养策略，应该根据病人的耐受性逐渐增加肠内营养用量（弱推荐）。 早期滋养性／低热卡喂养或早期全量肠内喂养策略都是正确的；对于不耐受肠内营养的脓毒症或感染性休克病人，可以优先推荐滋养性／低热卡喂养，再根据病人的耐受性进行逐步滴定 T.营养 5. 不推荐在脓毒症及感染性休克的重症病人中使用ω－3脂肪酸作为免疫添加剂（强推荐）。 6、不建议对于脓毒症或感染性休克患者常规监测胃残余量（GRVs）（弱推荐）。然而，建议针对喂养不耐受或存在高误吸风险的患者测量胃残余量（弱推荐）。 T.营养 7、建议在喂养不耐受的脓毒症或感染性休克患者中使用促动力药（弱推荐）。 喂养不耐受定义为呕吐、胃内容物误吸或高GRVs； 促动力药包括胃复安、多潘立酮和红霉素，使用这些药物，尤其是同时使用其他延长QT间期的药物时，必须用连续心电图监测QT间期 8、建议对喂养不耐受或考虑有高误吸风险的脓毒症或感染性休克患者放置幽门后喂养管（弱推荐）。