课件：急诊内科临床经验.ppt

* 体会 多发伤患者，容易忽略颈椎损伤和骨盆骨折。常规拍颈椎片和骨盆片。 一定要按照CRASHPLAN顺序查体。 肩部以上外伤，先颈托保护头部。 * 病例六 患者男性，多发伤病人，当地医院插管后，持续低氧血症，机械通气，高浓度给氧，呼吸机反复提示气道高压，原因不明转我院 * 急门诊立即复查CT，提示气管插管位于食道，重新插管后，低氧血症纠正，但患者预后不佳。 * 谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * 休克 不要使用“肾剂量”的多巴胺！ 血管活性药物选择有讲究，要注意动态调整！ 血管活性药物要在容量补足下使用！ 一旦情况改善及时撤离！ * 呼吸困难 呼吸支持目标值:最低90% 吸空气在94%以上不一定要吸氧 SPO2有时是骗人的 急性左心衰要尽早给与无创呼吸机支持 无创呼吸机支持时机要把握好，效果与你的指导密切相关 * 中风 高血压别轻易去处理，寻找诱因很重要 用药一定要注意颅内压的影响，硝酸甘油、硝普钠不要使用 大面积脑梗死要请脑外科医师会诊 尽量不要刺激病人，诱发颅高压，再出血 * 抗心律失常 抗心律失常类必须在心电监护下进行， 联合用药尽量避免 可达龙用法很有讲究（利多卡因同样） QT间期延长用药物一定要小心：抗心律失常类、大环内酯类、氟喹诺酮类、抗精神病、胃动力类等 * 创伤 创伤病人颈托保护， 气管插管一定要确认（反复观察）， 已明确骨折后不能再次挤压、活动等， 神经损伤要重视（骨盆骨折会阴部） 静脉通路建立要合适， 尿路损伤别忽视，尿路断裂不要硬导尿 创伤患者快速补液CVP升高但血压仍低应考虑心包填塞 * 创伤出血 创伤大出血、创伤性凝血病输血要积极，成分要全面 氨甲环酸地位不低 重组Ⅶ因子可能是绝招！ 控制出血除了手术别忘介入手段 要注意急诊科创伤患者的低体温 一般创伤病人止血药尽量少用或不用 * 体会 遇到机器报警，病人情况突变，要牢记“五步法” 1、快速确认机器是否故障，如氧饱和度指套是否在位，心电监护电极是否脱离 2、快速有重点查体 3、针对问题必要检查如血气分析，CT等 4、处理 5、再次评估病人，包括查体和复查实验室指标 * 记住一些有用的口诀 昏迷原因：AEIOU 低低糖肝暑A--脑动脉瘤E--精神神经病I--传染病O--中毒U--尿毒症低--低血糖低--低血K.CL糖--糖尿病 肝--肝性脑病暑--中暑 * 人生感悟 良好的沟通有时比技术更重要！！ * 医疗、人生感悟 如果你不能确定最佳的处理办法，一定要寻求帮助！！ * 典型误诊病例 * 病例一 中年男性，以左侧胸痛伴有胸闷心悸气促就诊，当时是家属陪同步行来医院的，但是精神差，测了生命体征还是平稳的，查体左侧呼吸音听不到。 * 诊断：气胸？ * 正准备让他去透视，护士正好比较空，就在旁边分别测了左右上肢血压，发现相差30mmHg。 * 诊断？ * 立即查胸部CT，发现大量血胸，证实是动脉瘤破裂，做完CT病人就发生晕厥，后来心跳呼吸停止死亡。 * 体会 动脉瘤为急诊容易误诊和漏诊的病种 会产生严重后果，引起纠纷 对原因不明的胸痛和腹痛要警惕 对比检查双侧肢体血压可能有阳性发现 尤其是疼痛伴有出汗的病人要特别小心 * 病例二 女病人， 41岁，突发右上腹持续性疼痛伴胸闷30分，无发热，超声证实结石性胆囊炎，欲收外科。 * 检查及办入院耗去近一小时，患者突发猝死。 死因？？？ * 急性心梗 * 体会 急性心肌梗死，以腹痛、 恶心、呕吐等为表现时常被误诊为胃炎、胆囊炎等消化系统疾病。 由于 AMI 发作时刺激迷走神经和胃肠道应激性反应所致。 以胸闷、咳嗽 呼吸困难为表现的，常误诊为呼吸系统疾病如肺心病等。 * 病例三 男,58岁，因恶心、腹泻、头晕3小时就诊。3小时前逐渐出现恶心、腹痛、腹泻,大便呈稀水样,无脓血,伴头晕、全身无力,无发热,在当地诊所按急性肠胃炎，高血压病予输液、抗感染。 * 查体: 体温36.5℃, 脉搏76次/分, 血压160/86mmHg，意识清,精神差,皮肤有少量出汗,心肺检查未见明显异常,腹软,脐周轻压痛,肠鸣音活跃，神经系统检查未见异常。 * 仍按急性肠胃炎、高血压病予静脉滴注抗感染治疗,舌下含服硝苯地平降压,治疗1小时症状仍未减轻。 * 再次查体发现瞳孔偏小,直径约1mm,并见胸前细微肌束震颤,追问病史,诉给菜地